Но здесь важно помнить, что резервы включаются постепенно. Остро возникшая ситуация переживается значительно хуже, чем развивавшаяся в течение длительного времени именно потому, что во втором случае организм успевает подготовиться и включить резервы. И еще один непреложный факт, подтверждающий, что живой организм – это не механическое устройство. Когда-то на занятиях по военно-полевой хирургии нам четко объяснили, что при острой кровопотере можно потерять много крови, восполнить кровопотерю и спасти пациента. Но после определенного предела достижение положительного результата практически невозможно.

Приведу наглядный пример. В организме взрослого здорового человека примерно 5 литров крови. Потеря двух из них переносима в принципе, особенно при своевременном восполнении. Но утрата 4 литров крови одновременно несовместима с жизнью, даже если врачи вольют пациенту, потерявшему такое количество крови не 4, а 10 литров донорской крови и кровезамещающих препаратов. Просто при продолжающемся кровотечении наступает спазм сосудов и емкость сосудистого русла резко снижается. При этом емкость находится в количественном соответствии с циркулирующей в ней кровью. Но после утраты определенного количества (тех же 4-х литров) наступает разрегулирование системы. Тонус сосудов падает, емкость сосудистого русла резко возрастает, а обеспечить подачу крови органам и системам с нужным давлением невозможно. Поэтому вливание даже 10 литров растворов не позволит обеспечить поддержание жизни. И такие точки невозврата есть всегда и для всех органов и систем. Поэтому главная задача врачей, в первую очередь реаниматологов, не допустить перехода за критический уровень, чтобы не получить необратимых изменений.

Особенно это касается пожилых людей. Я всегда говорю, что организм человека в старости похож на лодку, перегруженную балластом. И если в молодые годы, когда борта располагаются высоко над водой, накрениться и зачерпнуть бортом воды в бурю не страшно (можно легко вычерпать), то при низкой посадке лодки зачерпывание воды бортом крайне опасно, потому что борт легко уходит ниже уровня моря, а вычерпать море будет просто невозможно. Именно поэтому при работе с пациентами пожилого возраста важна крайняя осторожность. Ни в коем случае нельзя допускать критических уровней функционирования ни одной из систем. Иначе запускается эффект домино в виде развития полиорганной недостаточности, из которой вытянуть пациента крайне сложно.

Тут же надо сказать и о временном факторе. К сожалению, одна из самых распространенных ошибок – затягивание с принятием решения. Приведу очередной пример. В клинику поступила женщина 75 лет с митральной недостаточностью дегенеративно-дистрофического генеза вследствие обрыва хорд задней створки митрального клапана. Раньше в таких случаях просто протезировали клапан, а сейчас уже хорошо отработаны реконструктивные варианты, когда участок задней створки с оборванными хордами резецируют, целостность створки восстанавливают сшиванием ее краев, и дополнительно для надежности подшивают опорное кольцо. Таким образом сохраняется свой родной клапан. Все это пациентке было выполнено. Операция прошла успешно.

В реанимации ее задержали дольше обычного из-за некоторой неадекватности поведения (заговаривалась, неразумно оценивала свое состояние и т. п.). Кроме того, отмечались нарушения сердечного ритма в виде пароксизмов фибрилляции предсердий, когда предсердия сокращаются в своем значительно учащенном ритме, а желудочки в своем, нормальном по частоте. Но все это не выходило за рамки обычных послеоперационных расстройств. Через три дня ее перевели в отделение интенсивной терапии, где еще через сутки вновь возникла фибрилляция предсердий. Начали насыщать ее кордароном. Но такая мера не помогла, и было решено провести электрическую дефибрилляцию.

По каким-то причинам начальник отделения интенсивной терапии решил перенести эту процедуру на сутки, мотивируя тем, что пациентка будет лучше подготовлена за счет проводимой консервативной терапии, в частности, тем же кордароном. К тому же она только что пообедала, и надо было хотя бы пару часов выждать, так как процедура электрической дефибрилляции проводится под наркозом. Я принципиально не возражал. Но на следующее утро состояние больной катастрофически ухудшилось: она впала в кому, увеличилась печень, перестала поступать моча. Резко взлетели до непомерно высоких цифр ферменты крови (трансаминазы), поднялся уровень билирубина. Стали нарастать сердечная и дыхательная недостаточность. Пришлось перевести ее на искусственную вентиляцию легких и поставить в аорту баллон для контрпульсации.

Учитывая запредельные уровни печеночных ферментов, была высказана мысль о токсическом гепатите, возможно, лекарственного генеза. Но все проведенные мероприятия оказались неэффективны, и через сутки пациентка умерла. Вскрытие не добавило информации к пониманию ситуации. Но по прошествии времени, я представляю ее, как один из вариантов реализации патологического проявления фибрилляции предсердий.

Как ни странно, такое понимание пришло во время очередной операции. После выполнения основного этапа и снятия зажима с аорты сердечная деятельность у пациента восстановилась через фибрилляцию предсердий. Я видел подобную картину сотни раз. Но почему-то именно в тот момент меня поразило собственное ощущение, что перераздувшееся сердце вот-вот лопнет, как шарик. После однократного разряда электрического дефибриллятора синусовый ритм восстановился, и сердце опало на глазах. У меня было ощущение, что я вижу столь разительную картину впервые. Я бы всем терапевтам, а особенно, кардиологам посоветовал бы увидеть подобную картину воочию. И вообще посоветовал бы кардиологам при малейшей возможности хотя бы несколько раз поприсутствовать на кардиохирургических операциях. Это позволит по-другому смотреть на пациентов кардиологического профиля и лучше понимать эту патологию.

А мне сразу пришла мысль о нашей умершей пациентке. Наверное, потому что неудачи и не вполне понятные ситуации долгое время не дают покоя и подвергаются переосмыслению. Вероятнее всего, возникшие у больной нарушения ритма были примерно такого рода, как в описанной выше ситуации, и затягивание с проведением электроимпульсной терапии оказалось фатальным. Развившееся у нее нарушение оттока крови из печени привело к остро возникшему цитолизу гепатоцитов и, соответственно, к острой печеночной и полиорганной недостаточности. Таким образом, негативно сработал фактор времени. Надо было не тянуть с электрической дефибрилляцией, а проводить ее немедленно.