2. Дата посещения ___________________________________________________________

3. Специалисты ______________________________________________________________

4. Повод для обращения ______________________________________________________

5. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________

6. Ф.И.О. отца ________________________________________________________________

7. Состав семьи, жилищные условия ___________________________________________

____________________________________________________________________________

8. Адрес, телефон ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Данные обследования:

Речевое развитие:

а) понимание речи ____________________________________________________________

б) доречевое развитие:

– гуление (спонтанное, отраженное) __________________________________________

– лепет (дифференцированный, недифференцированный) _______________________

в) активная речь:

звукоподражания ___________________________________________________________

слова _____________________________________________________________________

фразовая речь _____________________________________________________________

Когнитивное развитие:

игра ________________________________________________________________________

цвет ________________________________________________________________________

формa _______________________________________________________________________

размер ______________________________________________________________________

представления о константности объекта _______________________________________

реакция на звук _______________________________________________________________

Развитие крупной моторики:

держит голову ___________ направление движения ручек ___________________________

перевороты: на бок _____, со спины на живот _______, с живота на спину ____________

сидит _____________________; встает у опоры __________________________________

ползает: по-пластунски ____, на четвереньках _____;

самостоятельно садится ______________ ходит у опоры _________;

стоит самостоятельно _______________; ходит самостоятельно ____;

перешагивает препятствия _____________________________________________;

поднимается по лестнице приставным шагом _____; спускается по лестнице приставным шагом ______;

спрыгивает с высоты ___________ см; пинает мяч ногой _________;

ловит мяч __________; удерживает равновесие ___________________________________

Развитие мелкой моторики:

координация _________________________________________________________________

захват ______________________________________________________________________

ротация _____________________________________________________________________

Развитие навыков самообслуживания:

еда _________________________________________________________________________

одевание ____________________________________________________________________

туалет _____________________________________________________________________

Социализация:

улыбка _____________________; гуление отраженное ______________________________

реакция на незнакомца ________________________________________________________