Такими определяющими синдромами являются цитолиз, холестаз, снижение синтетической функции печени (гепатопривный синдром), гиперазотемия, иммуновоспалительный синдром, портальная гипертензия, гиперспленизм, синдром патологической регенерации и опухолевого роста (О.Я. Бабак, 1999 и др.).

Цитолиз – это повреждение гепатоцитов (вирусом, токсическим агентом, иммунными механизмами и т. д.). Является важнейшим синдромом, наличие, выраженность и этиология которого определяет всю стратегию лечения гепатита. Он заключается в некрозе гепатоцитов, их дистрофии, повышении проницаемости мембран и определяет степень воспалительно-некротической активности процесса.

Субъективно данный синдром проявляется жалобами на желтуху, потемнение мочи и обесцвечивание кала. При увеличении в размерах печени отмечается болевой синдром в виде постоянной болезненности и тяжести в правом подреберье, усиливающейся при физической нагрузке и пищевой провокации. Отмечается снижение дезинтоксикационной функции печени в виде постоянной тошноты, рвоты, астении («печеночная лень»), желтухи и лихорадки.

Для косвенной оценки тяжести повреждения гепатоцитов определенное диагностическое значение имеет уровень цитоплазматических (АЛТ, ГГТП, ЛДГ), митохондриальных (глутаматдегидрогеназа, ГДГ) и цитоплазматических-митохондриальных (ACT) ферментов (табл. 2).

Таблица 2

Биохимические синдромы при хроническом гепатите и циррозе печени

Для определения тактики лечения при вирусном поражении печени, решения вопроса о том, является ли цитолиз вирусным, то есть связан ли он с репликацией вируса, проводится определение вирусных маркеров в крови больного, а иногда и гистологическое изучение биоптата печени, по данным индекса гистологической активности (ИГА). Другие методы исследования имеют при цитолизе вспомогательное значение (УЗИ, сканирование печени и др.).

В каждом случае врач-инфекционист определяет необходимость проведения противовирусной, иммуномодулирующей или противовоспалительной терапии. Задача врача-фитотера-певта заключается в подборе тех или иных фитопрепаратов (настоев или отваров трав, галеновых и иных фитосредств), максимально и рационально уменьшая частоту и дозу химио-препаратов (табл. 2).

При отсутствии цитолиза, наличии хронического гепатита (ХГ) с минимальной активностью, жировой дистрофии печени стремятся полностью исключить синтетические препараты. Это связано с тем, что согласно современным взглядам все фармакологические средства обладают гепатотоксичностью, то есть все они требуют функционального напряжения гепатоцитов для инактивации и выведения химического агента.

Поэтому лечение ХГ с минимальной активностью и гепатозов состоит только в ограничении физической нагрузки и соблюдении диеты. Из медикаментов целесообразно назначение природных гепатопротекторов. Однако при лечении фитогепатопротекторами следует учитывать и возможность развития аллергии, особенно при лечении поликомпонент – ными препаратами («Лив.52», «Тыквеол» и др.). Кроме того, желчегонные свойства, присущие многим природным гепатопротекторам, не всегда полезны конкретному больному (например, при желчнокаменной болезни, ХГ и циррозе (ЦП), с внутрипеченочным холестазом и т. д.). Следует также учитывать, что стимуляция метаболических процессов может привести к активизации ХГ и ЦП (О.Я. Бабак, 1999), поэтому фитопрепараты нежелательны при выраженной активности заболевания.

Важно учитывать совместимость гепатопротекторов (табл. 3).

Таблица 3

Совместимость лекарственных средств при заболеваниях печени

(Ю.Б. Белоусов и соавт., 2000 с дополнениями В.Ф. Корсуна и соавт., 2004)

Необходимо учитывать, что алгоритм лечебной тактики не является догматичным, то есть не должен быть абсолютно неизменным у всех больных с хроническими заболеваниями печени.

Холестаз – тяжелый, плохо поддающийся лечению синдром, характеризующийся уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку. Условно различают вне- и внутрипеченочный холестаз. В первом варианте речь идет о механической желтухе, обструкции или механическом повреждении внепеченочных желчных путей. При внутрипеченочном холестазе имеется нарушение образования и транспорт желчи в гепатоцитах или патология внутрипеченочных желчных ходов. Наиболее выражен холестаз при первичном и вторичном билиарном циррозе печени (ЦП), первичном склерозирующем холангите, лекарственных, алкогольных и вирусных ХГ и др.

Сложный процесс образования желчи заканчивается ее поступлением в желчные протоки. Условно выделяют также интралобулярный холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов (гепатоцеллюлярный) и канальцев (каналикулярный), а также экстралобулярный (дуктулярный), связанный с поражением внутрипеченочных желчных междольковых протоков (Э.П. Яковенко и соавт., 1997).

Причинами внутрипеченочного холестаза могут быть вирусы, алкоголь, лекарства, токсиканты, нарушения обмена веществ, беременность и некоторые заболевания (муковисцидоз, альфа-1-антитрипсиновая недостаточность).