При многоплодной беременности условия внутриутробного развития плодов значительно более неблагоприятны, чем при обычной беременности. Это, в частности, может быть объяснено особенностями плацентации при многоплодии, которые влекут за собой развитие осложнений и аномалий развития близнецов во внутриутробном периоде. 15–30 % монохорионных монозиготных близнецов имеют трансфузионный синдром (перераспределение крови). В результате происходит своеобразная «перекачка» крови от близнеца-донора к близнецу-реципиенту. Страдает при этом и донор, и реципиент. В тяжелых случаях трансфузионный синдром может стать причиной гибели плодов.

2.3. Внутриутробные контакты при многоплодной беременности

Первые описания контактов между близнецами находим в Библии: Иаков и Исай боролись в матке за право первым появиться на свет.

Голландскими и немецкими исследователями (Arabin et al, 1966) проводились ультразвуковые наблюдения за внутриутробным поведением близнецов. Ученые описали развитие контактов между детьми. Первые контакты были обнаружены в виде прикосновений одного близнеца к другому, за которыми не следовало ответа. На 65 день после зачатия возникали прикосновения с ответными реакциями. Сначала это медленные прикосновения рукой, ногой, головой, телом. Первые контакты непродолжительны и составляют менее 3 секунд. Примерно через неделю возникают короткие контакты между близнецами. На 85–112 день после зачатия наблюдались сложные контакты, включающие различные движения ног, рук, головы и тела, которые внешне напоминали «объятия» эмбрионов. Еще позже, в среднем на 99–130 дне, были отмечены контакты губами, которые были названы исследователями «поцелуи». Было обнаружено, что все виды контактов наблюдались значительно раньше у монохорионных по сравнению с дихорионными близнецами. Близнецовые пары девочка – девочка начинали сложные телесные контакты раньше, чем пары мальчик – мальчик. Внутриутробные контакты, взаимодействие между близнецами при многоплодной беременности оказывают стимулирующее действие на развитие нервной системы плодов, обеспечивая ускоренный рост и ветвление дендритов и нейронов. Тот факт, что близнецы находятся в условиях интенсивных телесных контактов, в большей степени стимулирует их развитие, чем одиночно рожденных детей. Это подтверждается оценками раннего функционального созревания при многоплодии, которые производились между 32 и 37 неделями пренатального развития. Оценки функциональной зрелости у близнецов в данные сроки были выше, чем у одиночно рожденных детей. В течение внутриутробной жизни монохорионные близнецы испытывают большее двигательное стеснение по мере роста, чем дихорионные и диплацентарные близнецы, поскольку они вдвоем находятся в ограниченном пространстве хориона. Возможность телесных контактов при многоплодной беременности компенсирует, правда, частично, влияние факторов биологического риска на развитие близнецов.

2.4. Течение беременности и исходы родов при многоплодии. Осложнения беременности и родов

Наличие в матке двух и более плодов ведет к ряду осложнений, связанных с неправильным положением одного или обоих плодов. Ягодичное предлежание (в среднем 3–4 % случаев) отмечается при многоплодии в 30–36 % (Cинявская,1956; Толстихин, 1962). При многоплодной беременности чаще возникают токсикозы как первой, так и второй половины беременности. Токсикозы второй половины беременности отмечаются в 24–40 % случаев многоплодной беременности. Частым осложнением является анемия – 21–35 % случаев. Многоводие встречается в 4–15 % случаев, что в 10–15 раз превышает средние показатели при одноплодной беременности (Бастианова, 1954; Шабалина, 1954).

Наиболее серьезным осложнением являются преждевременные роды. недоношенность при многоплодии составляет 35–38 % (Шабалина, 1954). В процессе родов нередки такие осложнения, как слабость родовой деятельности, неправильное положение плода (чаще второго), преждевременный разрыв плодного пузыря, выпадение пуповины и мелких частей плода. В 65,5 % случаев (по данным Шабалиной, 1954) требуются те или иные акушерские вмешательства. С целью предотвращения осложнений для второго плода при ведении многоплодных родов интервал между рождением близнецов должен быть не более 30 минут. И. В. Василевский (Василевский, 1970) указывает, что средний промежуток времени между рождением первого и второго плодов равняется 16 минутам, его удлинение сопровождается различными нарушениями при рождении второго ребенка.

Оптимальный вес близнецов при рождении – 2,5–3,5 кг, тогда как при моноплодной беременности оптимальным считается вес – 3–3,5 кг. Вес новорожденного ниже 2,5 кг является показателем биологического риска. Различный вес чаще встречается у монозиготных близнецов. Монозиготные близнецы обычно рождаются с меньшим весом, чем дизиготные близнецы. Вариации в весе чаще у монохорионных близнецов. Разница в весе может быть объяснена рядом причин: эффектом раннего эмбрионального деления, редукцией клеточной массы в процессе деления на два эмбриона, генетической разницей дизигот, а также тем, что матери дизигот чаще конституционально крупнее, чем матери монозигот, что повышает вероятность рождения более крупных детей. Кроме того, по статистике из четырех пар монохорионных близнецов одна имеет неравномерное развитие так называемого плацентарного кровообращения, что также оказывает влияние на развитие эмбрионов. Неврологический статус детей с меньшим весом менее благополучен, чем у крупного ребенка в паре: возможны проблемы с координацией, моторикой, зрительно-моторной координацией. Разные по весу близнецы демонстрируют разные типы поведения.

Случаи преждевременных родов при многоплодной беременности составляют 30 % по сравнению с 5–10 % при моноплодной. Преждевременные роды чаще встречаются при монохорионной беременности, при беременности близнецами-мальчиками. В популяции недоношенных детей 25–30 % составляют близнецы (Егорова, 1961, Ладыгина, 1964). По данным В. Е. Ладыгиной (Ладыгина, 1964) и других, больше страдает при родах ребенок из близнецовой пары, рождающийся вторым. Он значительно хуже развивается физически и психически по сравнению с первым. Причиной высокой ранимости нервной системы близнецов при рождении являются, с одной стороны, возможные нарушения внутриутробного развития плодов при многоплодной беременности, с другой – более сложные роды.

Из поведенческих особенностей можно выделить соматовегетативные расстройства. В грудном возрасте и в возрасте после одного года близнецы часто отличаются беспокойным, поверхностным, прерывистым сном. Расстройства сна до 7 лет чаще встречаются у монозиготных близнецов. Расстройства аппетита до трех лет – у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. У близнецов нередок и ночной энурез. Причинами задержки формирования навыка опрятности, вероятно, могут быть разные факторы (социальные, биологические, генетические). Влияние некоторых факторов доминирующее. Это низкая масса тела при рождении, преждевременные роды, асфиксия, задержка речевого и моторного развития.

2.5. Состояние близнецов при рождении

Жизнеспособность младенцев, в том числе и близнецов, после рождения оценивается по специальной стандартизированной шкале, носящей имя ее автора Вирджинии Апгар. Шкала Апгар включает следующие параметры развития: цвет кожных покровов, сердцебиение, мышечный тонус, дыхание и рефлекторную возбудимость. В акушерской практике этой шкалой пользуются с 1953 года. В таблице 4 представлена шкала Апгар. Оценка состояния новорожденного производится через 1 минуту после рождения и повторяется через 5 минут. Каждый параметр оценивается по троичной системе: 0, 1 или 2. Чем лучше выражен тот или иной показатель, тем выше оценка. Максимальная величина оценки будет 10/10 (оценка 10 баллов на первой минуте жизни и 10 баллов на пятой минуте). Нормальной считается оценка 7 и выше баллов. Оценка ниже 7 баллов говорит о снижении или недостаточности функционирования отдельных систем организма ребенка. Такой ребенок нуждается в повышенном внимании со стороны врача-неонатолога и в постоянном наблюдении. Оценка ниже 4 баллов предполагает подключение младенца к системам, поддерживающим жизнеобеспечение.