Диагноз: ДГПЖ с острой задержкой мочи.

Аккуратно выпускаем около 2,5 литров. Ни перитонита, ни опухоли как не бывало. Вздох облегчения. Через полчаса живот мягкий, дед улыбается. Пытается жать руку. Предлагаю госпитализацию – категорический отказ. Приехал племянник, дедушку домой. В руки амбулаторных урологов. В "ковидарии" ему не место. Всё же с Высшими Силами и Ковидом Ивановичем у нас добрые отношения. Пора на заслуженный перерыв. Да и молодым коллегам неплохой урок. Они хорошие, понятливые и быстро всё схватывают.

Травма стопы

Самый запомнившийся случай?… О многих уже написал… Кого запоминаешь?

Того, кого не удалось спасти. По разным причинам. Старались, но не удалось.

Того, кого лечил в экстремальной ситуации: в полевых условиях, на пике кровотечения, в полной неизвестности о причине болезни, высоком риске интраоперационных и послеоперационных осложнений и т.д.

Того, кого совершенно точно вылечить было невозможно, но приходилось это делать из гуманных соображений и врачебного долга.

Того, диагностический и (или) лечебный процесс у которого имел нестандартные рамки или вызывал необычный интерес.

Но есть еще одна группа пациентов, в лечение которых вложено огромное количество врачебного труда, доставлявших много хлопот, заставлявших постоянно размышлять, принимать разные решения, переживать днем и ночью. Но если удавалось добиться желаемого результата… Ну, вы понимаете!

Что-то подобное я хочу вам сейчас рассказать.

Было это уже давно, в то время я еще носил погоны, служил в военном гарнизонном госпитале в Туле-50.

Как всякие тяжелые больные он появился внезапно. Старший офицер, целый подполковник. Привезла его штабная машина сразу с места происшествия, а точнее с так называемой техтерритории, где шли регламентные работы. Во время них он и получил травму. При неудачной попытке передвинуть огромный металлический стеллаж, последний накренился и упал прямо на ногу нашего пострадавшего. Удар ребра металлического уголка, из которого стеллаж был сварен, пришелся на ступню правой ноги. Травма была бы существенно тяжелее, если бы не крепкие военные берцы из толстой кожи с мощной резиновой подошвой, да ещё теплый толстый шерстяной носок, одетый заботливой супругой на время холодной погоды.

Но и этого хватило, чтобы мы с ним почти в течение года стали тесной парой «врач-больной».

Появление его в госпитале сопровождалось истошным криком от болей. Только после изрядной дозы промедола удалось освободить ногу из обуви, да и то пришлось её разрезать острым ножом. На рентгеновском снимке оказалось, что имел место поперечный перелом диафизов всех пяти плюсневых костей со смещением по длине и по оси. Можно представить себе силу удара. От травматической ампутации спасла только обувь и носки. Дистальнее линии перелома были выраженные ишемические изменения мягких тканей, резкое снижение чувствительности, а в проекции зоны удара на тыльной поверхности стопы формировалась напряженная гематома. Активных движений пальцев стоп не было.

Первая мысль, как хирурга, была об ампутации, казалось, что этот травмированный участок стопы к жизни уже не вернуть. Но на этот момент ни я, ни пациент к такому решению готовы не были. Отрезать и выбросить в тазик можно всегда. Решили побороться. Знал бы я тогда, что эта борьба будет длиться так долго, то… Нет, я бы и сейчас поступил так, как тогда.

Первое: борьба с травматическим шоком: инфузионные, обезболивающие, в том числе блокады с новокаином, реополигюкин, трентал, никотинка, гепарин, в нашем распоряжении на тот момент не так и много средств. Добавьте сюда еще токсическую резорбтивную лихорадку. Несмотря на все эти беды, в течение недели болевой синдром удалось существенно уменьшить, а расстройства микроциркуляции дистальных отделов стопы улучшить.

Очень сложным был вопрос о репозиции и иммобилизации. Просто гипсовой лонгетой не обойтись, большое смещение по оси. Размер стопы из 42 превращается в 39, а то и меньше. Ставить отдельно в каждую кость продольную спицу после репозиции практически невозможно, да и снижение кровоснабжения в этих отделах после таких манипуляций было бы критическим. Поэтому я тогда принял простое решение, но, как показало будущее, оно было правильным. Через дистальные диафизы плюсневых костей провел одну спицу в поперечном направлении, зафиксировал спицу в металлической дуге, а последнюю использовал для скелетного вытяжения. Сначала просто под тяжестью ноги, а затем, когда уже наложил заднюю гипсовую лонгету, соорудили противоупор, обеспечивающий растяжение оси стопы. Такая конструкция позволяла контролировать состояние гематомы. На определенном этапе, примерно через неделю с момента травмы, это скопление крови на тыле стопы встало на первое место в доставляемом беспокойстве. Вскрыть гематому обычным разрезом значило бы перевести закрытый перелом в открытый, что без сомнения бы резко повысила вероятность развития остеомиелита, да ещё и не одной кости. Поэтому решил использовать проверенный в Афгане способ: налаживание проточно-промывного дренирования через два небольших разреза по верхнему и нижнему краям гематомы и проведения через них перфорированной ПХВ трубки. И это удалось. Постепенно этот очаг стал уменьшаться в размерах, а уже когда на коже появились «морщинки», свидетельствующие о существенном уменьшении отека, можно было в очередной раз вздохнуть спокойно. А потом и вовсе удалить дренаж.

В гипсовую лонгету надежно замуровали длинный металлический стержень с крючком на конце для закрепления скобы скелетного натяжения. А лонгету сделали с таким расчетом, чтобы она формировала естественный свод стопы, как это делают стельки-супинаторы. Через три недели наших героических усилий пациента удалось поднять на костыли, и стало понятно, что стопу, похоже, удалось спасти. Это была первая победа! Но она была главной! Уже потом, через многое время, «за рюмкой чая» мы вспоминали те муки, через которые пришлось пройти. А ведь несколько раз наступало отчаяние, и вопрос ставился об ампутации. Обошлось! А точнее – справились!