И. П. П а в л о в: Эта тема меня часто занимала. Дело тут сложное, и тут начинают путаться показания и противопоказания. Если имеется диабет, то, по теперешним экспериментальным данным, можно думать о ненормальном, болезненном состоянии pancreas. Тогда возможно, что организм защищает себя тем, что гарантирует покой pancreas, ибо в покое есть условия восстановления органа, и терапия идет к тому же, чтобы заставить молчать pancreas и восстановить норму.

B. Н. С и р о т и н и н: Я думаю, что ваши исследования, как прошлого раза, так и нынешнего для всех терапевтов должны представлять отрадное явление и прежде всего потому, что они примиряют результаты терапевтические с теми фармакологическими и экспериментальными, которые долгое время находились в противоречии, хотя бы относительно горьких средств. Не только практическая медицина постоянно употребляла и будет употреблять их, но и народная мудрость приписывает этим горьким специальное значение и именно в отношении аппетита. В Обшине св. Георгия мы часто сталкиваемся простым народом и у нас выработалось назначение сложных горьких капель, которые больные называют «аппетитными капляти». Каким образом действуют они, это другой вопрос. Что касается до щелочей, то тут, конечно, действие не совсем согласно с тем, что говорилось, так как действие щелочей гораздо сложнее. В терапии действие щелочей рассчитано не на аппетит и не на усиленное отделение, а на ослабление щелочности, как, например, при круглой язве. Обыкновенно при щелочах больше всего имеет значение влияние на обмен веществ, и тут процесс, очень сложный и к пищеварению не имеющий отношения. Правило употреблять их натощак имеет в виду, чтобы вода быстрее всасывалась, чтобы получить общий, а не местный эффект. Затем в прошлый раз вы нам сообщили многие интересные данных, и, между прочим, насколько помню, речь шла о существовании в блуждающем нерве раздражающих волокон для желудка, для пищеварения. Естественно предполагать, что какие-нибудь влияния, направленные на блуждающий нерв снаружи, могут вызывать значительное расстройство питания, и тогда мне пришло в голову, что, может быть, это действительно может служить объяснением давно замеченного факта, что при больших аневризмах, и именно в грудной полости, наблюдаются кахексии, для которых до сих пор не существовало удовлетворительного объяснения.

И. П. П а в л о в: Такое объяснение в высшей степени совпадает с теми физиологическими данными, которыми мы располагаем относительно влияния блуждающего нерва на желудок и pancreas. Дело в том, что блуждающий нерв есть секреторный нерв и для желудка и для pancreas. Это несомненно, но интересно, что в этом же нерве, крайне вероятно, заключаются и задерживающие секреторные нервы этих двух желез. Это ясно из того, что если возьмете нерв и будете раздражать, то сначала нет никакого отделения, наоборот, даже если оно было, то останавливается, и нужны некоторые экспериментальные уловки для того, чтобы отделаться от маскирующих влияний и заставить железы работать. К этому надо прибавить, что при механическом раздражении на первом плане всегда выступает задерживающий эффект и, вероятно, аневризма, давя, механически раздражает n. vagus, и почему, вследствие этого, несутся к главным пищеварительным железам задерживающие влияния.

Выступление в прениях по докладу И. А. Чурилова «Секреторные яды»

[17]

(26 января 1895 г.)

И. П. П а в л о в: Эти наблюдения представляют тот интерес, что они лишний раз дают вам возможность убедиться в правильности эмпиризма. Когда относительно пилокарпина было заявлено, что он есть секреторное средство, можно было думать, что эмпиризм собьется и начнет его применять. Но этого не случилось; у нас нет указаний, чтобы кто-либо] давал пилокарпин с целью поправить слабое пищеварение. Очевидно, эмлиризм был прав, потому что при новых исследованиях оказалось, что пилокарпин, сильный как слюнный рычаг, почти недействителен относительно первого важного секрета - желудочного сока, так что экспериментальные исследования подтвердили правильное положение эмпиризма. Затем я хотел обратить внимание еще на следующее. Вся фармакология стоит на том, что каждому средству принадлежит своя физиономия, каждое из них резко отличается от ближайшего к нему. В этом заключается смысл применения массы средств. И вот для секреторных ядов, при точном сравнении их на одном животном, оказалось, что каждому из них принадлежит совершенно определенный род деятельности: один действует на одну железу, другой - на другую; один на одну сильнее, чем на другую; другой яд совершенно наоборот. Эти опыты было бы интересно еще развить в том отношении, чтобы привлечь одновременно к деятельности слюнные, желудочные, желчные и панкреатическую железы. Осуществить это теперь возможно, мы имеем уже животных с тремя фистулами и, конечно, прибавить желчную фистулу не представляет трудности. В этих опытах представляет интерес еще и то, что все они производились на животных, близких к норме: сильного отравления не было, так как избирались дозы, которые никакого еще значительного общего действия не производили, а если иногда оказывалось это действие, то только в самых первых чертах, в самом начале, так что на самочувствии животных оно не отражалось, животные ели после опыта с полным удовольствием. Конечно, если будет итти дело о переносе этих наблюдений на клинику, то надо будет смотреть на больного, в какой последовательности у него развиваются явления.

Выступление в прениях по докладу С. М. Афанасьева «О влиянии водолечения и внутримышечных впрыскиваний раздражающих веществ на течение брюшного тифа»

[18]

(23 февраля 1895 г.)

A. А. Троянов: . Почему вы смотрите на лейкоцитоз как на благоприятный момент? Лейкоцитоз есть начинающееся прогрессивное воспаление тканей.

И. П. П а в л о в: Я хочу сказать по поводу возражения д-ра Троянова. В оценку терапевтического метода я не вхожу, а коснусь теоретической стороны, именно леикоцитоза. Лейкоцитоз является очень серьезным и фактическим моментом. Имеется много работ, в которых заявляется о благотворном влиянии лейкоцитоза, и могу привести опыты, которые делались д-ром Гейнацом. Дело шло о вырезывании щитовидной железы. Это сопровождается определенной токсикационной картиной, судорогами и проч. , но нас поразило на первых порах то, что собаки помирали непомерно быстро, происходило молниеносное отравление, собаки гибли в сутки без определенных симптомов. Мы недоумевали, почему это, так как описывают случаи смерти, но не ранее 6 15 дней, а у нас в 20-30 часов, пока какой-то другой опыт случайно не показал, что это связано с чистотой оперирования. Оказалось, что польза чистоты бывает не всегда, а иногда она приносит вред. Выходило, что при очень чистом оперировании, при отсутствии нагноения рана суха и яд находится в благоприятных условиях действия, получается быстрая смерть. Когда же наступало нагноение, дело затягивалось. Ввиду этого явилась мысль, что не действует ли здесь лейкоцитоз? И действительно, когда рана чистая, нагноения нет и отсутствует лейкоцитоз, то наступает быстрая смерть, и наоборот, существует нагноение, лейкоцитоз, - получается затяжное течение. Следовательно, мы заключили, что лейкоцитоз, по всем вероятиям, является благопоиятным обстоятельством и на белые кровяные шарики можно смотреть как на летучие железы, которые изменяют яд известным образом. Таким образом имеются известные научные данные, что лейкоцитоз имеет значение, и думаем видеть в этом оправдание, почему старые врачи сидели на фонтанелях, на наружных нагноениях.

Выступления в прениях по докладу Н. В. Рязанцева «работа пищеварительного канала и азотистый метаморфоз»

[19]

(23 февраля 1895 г.)

И. П. П а в л о в: Мне казалось, что д-р Рязанцев недостаточно подчеркнул, каким образом его работа изменяет представление о легкой и трудной перевариваемости. Дело заключается в том, что мы привыкли думать, что пища, которая вводится, или идет на пользу телу, или, при неблагоприятных условиях, выводится вон. Между тем непременно часть пищи идет на работу пищеварительного канала и теряется; при оценке же пищи должно различать процент утилищевого материала для всего тела, и здесь получаются вещества, которые почти целиком поступают в распоряжение всего тела, кроме пищеварительного канала. Таково молоко, все же остальные вещества располагаются в таком ряде, что часть их тратится для процесса переваривания и только 60-70% идет на все тело. Следовательно, дело не в трудности или легкости переваривания, а в том, какой процент пищевого материала утилизируется всем телом и какой затрачивается на механизм переваривания. Здесь-то Зд и выдается та еда, которую создала природа, молоко. Из прежних сообщений известно, что молоко есть вещиство, требующее всего меньше соков и наиболее слабых; для него не особенно обязателен аппетит, без которого не может начаться переваривание другой пищи. Наконец молоко всего меньше требует сил на свое усвоение. Вот три драгоценных свойства молока. Далее. Очень важная точка зрения, что главный поставщик мочевого азота есть пищеварительный канал, именно железы; ею объясняется, почему на пути воротного кровообращения стоит печень как орган мочевинообразовательный, почему - раз я эту кровь воротную отвожу в нижнюю полую вену - обязательно наступление аммиачного отравления. Вот почему имеет смысл все молочное лечение, если печень неправильно функционирует, не перехватывает всего аммиака. Молоко не влечет аммиачного метаморфоза.

М. В. Я н о в с к и й: Вы, повидимому, полагаете, что увеличение мочевого азота во время пищеварительного акта является исключительно результатом деятельностищеварительных желез, но в этом акте участвуют и нервная и мышечная системы. Обработанная продуктами желез пища всасывается, распределяется по различным тканям и органам, ассимилируется, и одновременно процессами ассимиляции происходят процессы выделения отживших, отработавших материалов. Таким образом работа желез при пищеварении составляет только часть той работы, которая производится при этом организмом, и я не вижу основания, почему следует потери в азоте относить только на счет желез, а не на счет всего организма. Опыты с водой показывают, что количество азота все-таки повышается даже в тех случаях, где имеется дело только со всасыванием, усвоением и выделением, без участия пищеварительных желез.

С другой стороны, известно, что в организме некоторые процессы происходят с известною периодичностью, например теплопродукция к вечеру повышается. Не происходит ли подобных колебаний и в выделении азота? Из доклада не видно, чтобы в этом отношении были произведены контрольные опыты. Наконец, как объяснить с вашей точки зрения резкую разницу в выделении мочевого азота в первые и последующие дни голодания? До сих пор это объяснялось распадением циркулирующего белка, доставленного предварительно пищей. По общепринятым взглядам, такой белок разлагается и дает мочевой азот, независимо от деятельности пищеварительных желез, так как при голодании о работе последних не может быть речи. Или в первые дни голодания, вследствие психическогонта - представления о пище, все еще продолжается выделение пищеварительных соков? И почему работа желез, в отличие от мышечной работы, имеет такое преобладающее значение в выделении азота, тем более, что азот соков, по общепринятым воззрениям, соединяясь с пищей, идет на постройку тканей?

И. П. П а в л о в: Прежде всего вы сказали, что почему мы толкуем о железах, что, может бытут играет роль и всасывание. Видите ли, никакая работа впустую произойти не может, но в некоторых случаях мы можем ее игнорировать. Если мы вводим яичный белок без одновременной работы желудочнокишечного канала, то прироста азота в моче нет; между тем яичный белок, проходя весь пищеварительный канал, несомненно всасывается; ведь вы сами ставите яичные клистиры для питания. Следовательно, в продолжение 8 10 часов яичный белок всасывается, а между тем азота в моче не видим, так как эта дробная часть убегает от нашего наблюдения, и волей-неволей приходится говорить только о железах. С другой стороны, если я ввожу белок, заставляю его передвигаться и всасываться, но не допускаю железистую работу, то азота все-таки нет. Затем, почему количество азота падает в первые дни? Ясно, что раз началось голодание, началось экономическое существование организма, начинается большая борьба между органами - более важным дается пища, остальные остаются без нее, и прежде всего обезболивается пищеварителнал. Есть доказательства, что ферментная деятельность желез падает и на 4 5-й день, когда устанавливается голодный минимум, она превраiцается в нуль. Наконец я прибавлю, что мы отнюдь не предрешаем вопроса о том, единственный ли источник азота представляет пищеварительный канал; мы специально приковываем все внимание только к той массе его, которая пред нашими глазами поднимается, а затем падает, но само собой разумеется, что азотистый метаморфоз происходит и в других местах.