КОК могут стимулировать выработку белков, участвующих в свертывании крови и воспалении. Существует повышенный риск венозного и легочного тромбоза при приеме некоторых препаратов, поэтому женщинам с известной склонностью к тромбозам (тромбофилией) их назначение крайне нежелательно. Также прием КОК дополняет риски курения, малоподвижности и хронического воспаления. Эти моменты следует учитывать при начале их использования.

Среди всех КОК наименьшее влияние на риск тромбозов оказывают препараты, содержащие только прогестины.

Ну и «ложка меда»: несмотря на то что очень много говорится о тромбозах при приеме КОК, все же есть некоторые данные, подтверждающие, что их прием снижает частоту сердечных заболеваний и инсульта.

Заместительная гормональная терапия при недостаточности яичников и ранней овариэктомии

Первичная и преждевременная недостаточность яичников определяется потерей функции яичников в возрасте до 40 лет, а ранняя овариэктомия определяется как хирургическое удаление яичников в возрасте до 45 лет. Снижение выработки женских половых гормонов увеличивает риски 18 состояний, сопутствующих преждевременному старению, к которым также относятся заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Сердечно-сосудистая смертность таких пациенток значимо снижается при приеме заместительной терапии эстрогенами, по крайней мере до возраста естественной менопаузы.

Менопауза

До 2002 года на основании данных исследований предполагалось, что применение заместительной гормональной терапии (в частности, эстрогенов) в период менопаузы снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Среди прочего показано, что менопаузальная гормональная терапия уменьшает уровень ЛПНП плазмы и повышает «защитный» холестерин ЛПВП. Наиболее часто используемой формой менопаузальной гормональной терапии в этих исследованиях был конъюгированный лошадиный эстроген, и многие женщины стали использовать эти продукты уже во время начавшейся менопаузы.

В дальнейшем было проведено самое крупное исследование проблем женского здоровья Women’s Health Initiative (WHI), в котором приняли участие женщины в возрасте от 50 до 79 лет. Средний возраст участниц составил 63 года, что на 10 лет превышает средний возраст наступления менопаузы. Женщинам с сохранной маткой давали плацебо или однократную дозу лошадиного эстрогена и синтетического прогестагена (медроксипрогестерона ацетата). Женщины с удаленной маткой были рандомизированы для получения плацебо или только перорального конъюгированного лошадиного эстрогена. Исходами исследования были неблагоприятные сердечно-сосудистые события, минеральная плотность костей и рак молочной железы.

Исследование WHI было остановлено в 2002 году из-за избыточного количества нежелательных явлений, включая сердечно-сосудистые исходы в виде ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта и венозной тромбоэмболии. Эти результаты коренным образом изменили клиническую практику назначения менопаузальной гормональной терапии при симптомах менопаузы и хронических «возрастных» заболеваниях, таких как остеопороз. Назначение данной терапии стало намного более осторожным, хотя менопаузальная гормональная терапия весьма эффективна в профилактике и лечении многих состояний.

Впоследствии в течение примерно 15 лет появилось несколько критических замечаний в адрес WHI, которые также необходимо учитывать. Во-первых, у женщин в WHI менопауза прошла много лет назад, и таким образом результаты не могут быть обобщены для женщин, которые применяют менопаузальную гормональную терапию незадолго до начала и сразу после наступления менопаузы.

Существует даже так называемая гипотеза времени: данные, полученные на экспериментальных животных, указывают на то, что сроки начала гормонального лечения незадолго до менопаузы или овариэктомии имеют решающее значение для предотвращения возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Действительно, последующий анализ данных WHI, в котором женщины были распределены по возрасту менопаузы на момент начала лечения, предполагает, что у женщин, которые начали менопаузальную гормональную терапию не позднее чем через 5 лет после начала менопаузы, наблюдалось снижение кальцификации коронарных артерий, меньшее количество инфаркта миокарда и более низкая смертность от всех причин по сравнению с теми, кто был рандомизирован после этого момента.

Кроме того, датское исследование профилактики остеопороза (DOPS), которое началось одновременно с WHI, включало женщин в возрасте 45–58 лет. И хотя их лечили различными составами гормональных препаратов, после 11 лет наблюдения количество инфарктов миокарда, частота сердечной недостаточности и смертность были снижены у женщин, получавших лечение, по сравнению с контрольной группой.

Исследование раннего и позднего вмешательства (ELITE) напрямую проверяло гипотезу о сроках. В нем приняли участие две возрастные группы женщин: ранняя группа в возрасте 55 лет и поздняя группа в возрасте 65 лет. После 5 лет приема эстрогенов прогрессирование атеросклеротических бляшек, измеренное по толщине интима-медиа сонной артерии, было ниже в группе раннего возраста, получавшей лечение, по сравнению с группой плацебо. В группе же позднего возраста скорость прогрессирования бляшки в сонной артерии была одинаковой между теми, кто получал лечение, и контрольной группой.