В других учреждениях пытались сократить время сеанса, обычно до полутора часов вместо двух с половиной. Наш опыт показывает, что полутора часов для проведения группового сеанса недостаточно. Даже если на сеанс отводится два с половиной часа, пятьдесят или шестьдесят минут анализа домашнего задания означают, что на каждого члена группы приходится совсем немного времени — шесть–восемь минут. Пятидесяти минут или часа не хватает и для подачи и обсуждения нового материала. Хотя ведущие группы могут дать клиентам довольно объёмный материал, помимо этого им необходимо провести начальную отработку новых навыков на сеансе, обсудить планы поведенческой отработки на предстоящую неделю, проверить уровень понимания новых навыков у каждого члена группы, разобрать с клиентами новые таблицы домашней отработки навыков, чтобы те поняли, как выполнять поведенческие задания и вести необходимые записи. Для индивидуального тренинга навыков достаточно одного еженедельного сеанса продолжительностью сорок пять–пятьдесят минут.

Первые тридцать–шестьдесят минут каждого нового модуля тренинга навыков (напомню, что в ДПТ четыре таких модуля) отводятся на обсуждение необходимости и целей каждого модуля. (В постоянной группе это происходит за счёт времени, предназначенного для обзора домашней отработки навыков за истёкшую неделю.) Задача ведущих — убедить клиентов в том, что навыки нового/ очередного модуля актуальны для них и имеют непосредственное отношение к их жизни, что освоение этих навыков сделает их жизнь лучше и, самое важное, что освоение нового поведения клиентам вполне под силу. Ведущим группы часто приходится проявлять изобретательность и демонстрировать актуальность и применимость определённых комплексов навыков к определённым проблемам. Обоснование модулей даётся в главах 7-10.

Начало сеанса

На групповых сеансах мы предлагаем клиентам не содержащий кофеина кофе и чай (а также лёгкие закуски); сеанс начинается с того, что члены группы берут чашку чая или кофе и рассаживаются. Первая задача — заполнить исследовательские анкеты или контрольные формы, которые могут использоваться на данном этапе. Если член группы пропустил один или несколько сеансов, ему предоставляется возможность рассказать, почему это случилось. Если для данного клиента пропуск сеансов составляет типичную проблему, можно уделить некоторое время (до пяти минут) обсуждению того, что мешает нормальному посещению сеансов и как это исправить. Если есть какие–то вопросы, которые касаются группы в целом (например, объявления, претензии к нескольким членам группы, которые опаздывают или не предупреждают о том, что вынуждены пропустить сеанс), они решаются в начале сеанса. Некоторое внимание к препятствующему терапии поведению очень важно, такими проблемами нельзя пренебрегать.

Обсуждение домашней отработки навыков, обзор домашних заданий прошедшей недели

Следующий этап — рассказ членов группы о своих попытках отработки изучаемых поведенческих навыков (психической вовлеченности, межличностной эффективности, эмоциональной регуляции, перенесения дистресса и т. д.). На наших групповых сеансах основной ведущий просит каждого клиента рассказать другим членам группы, какое поведение он отрабатывал в предыдущие дни. (Мой опыт показывает, что клиенты редко сами вызываются рассказывать о своей домашней отработке навыков и что такая форма отнимает слишком много времени. Однако я могу дать клиентам шанс самим выбирать, кто из них будет говорить первым.) При этом большое значение может иметь терминологический аппарат. Бихевиористы называют самостоятельную отработку поведения “домашней работой” и просят рассказать клиентов о “домашней отработке навыков”. Некоторые наши клиенты приняли эту терминологию и предпочитают называть тренинг навыков занятиями — наподобие занятий в университете. Других эти термины раздражают — такие клиенты чувствуют себя словно школьники под руководством учителей. Чтобы снять возможные недоразумения, нужно с самого начала обсудить терминологию и значение терминов.

Еженедельное обсуждение членами группы домашней отработки навыков — важная часть тренинга навыков. Уверенность в том, что каждый член группы должен будет рассказать о своей отработке новых навыков и что невыполнение домашних заданий будет тщательно анализироваться, служит действенным фактором мотивации и заставляет клиента хотя бы попытаться применить новое поведение. При обсуждении устанавливается и поддерживается норма еженедельной отработки навыков in vivo, в условиях реальной жизни. Нужно попросить поделиться своим опытом всех клиентов — даже тех, которые выражают крайнее нежелание рассказывать о себе. Этот этап сеанса настолько важен, что его проведение приоритетнее любой другой групповой деятельности. Чтобы завершить обсуждение в отведённые пятьдесят–шестьдесят минут, основному ведущему требуются очень хорошие навыки распределения времени, о чем уже упоминалось выше. Однако из–за обычного отсутствия одного–двух членов группы, а также обычного отказа одного–двух клиентов рассказывать о себе, другим членам группы достаётся значительно больше времени.

Управление обсуждением требует от ведущих групп чрезвычайной восприимчивости. Задача ведущих — слегка подталкивать каждого члена группы к анализу собственного поведения; валидировать его трудности, противостоять его тенденции к негативным суждениям о себе и стремлению к неоправданно высоким стандартам и в то же время, если есть такая необходимость, помогать клиенту развивать более эффективные стратегии навыков на следующую неделю. Кроме того, ведущие должны правильно распределять внимание между анализом поведения в промежутках между сеансами и попытками описания, анализа и разрешения проблем во время сеанса. Страх навлечь на себя критику или показаться “глупым”, стыд, унижение, замешательство, ненависть к себе и гнев часто мешают клиентам поделиться своим опытом и извлечь из этого пользу. Умелое обращение с этими эмоциями — сочетание стратегий валидации со стратегиями решения проблем, негативной и реципрокной коммуникации — даст возможность терапевтического использования обсуждения домашней отработки навыков.

Если клиент занимался отработкой навыков и навыки оказались действенными, ведущие должны его поощрять и поддерживать. Следует попросить других членов группы прокомментировать сходство описанной ситуации или особенностей отработки навыков с ситуациями в их собственной жизни. Подкрепляется похвала и одобрение со стороны других членов группы. Очень важно, чтобы каждый клиент подробно описал использование осваиваемых навыков в контексте проблемных ситуаций прошедшей недели. Как успехам, так и неудачам прошедшей недели должно уделяться одинаковое внимание. Кроме того, со временем ведущие могут использовать предоставленную клиентом информацию о своей отработке навыков, чтобы определить паттерны использования навыков, характерные для данного клиента. Это особенно важно в том случае, если клиент постоянно сообщает об использовании одной и той же стратегии. Например, в одной из моих групп была клиентка, у которой основным методом эмоциональной регуляции были попытки изменения проблемной ситуации. Хотя навыки решения проблем у этой клиентки были достойны всяческой похвалы, ей, тем не менее, нужно было освоить другие методы эмоциональной регуляции (например, когнитивную реструктуризацию, перенесение дистресса, отвлечение от отрицательных эмоций и т. д.). Не всякую проблемную ситуацию можно изменить. Как показывает опыт, ограничение времени, которое отводится каждому клиенту для обсуждения своей домашней отработки навыков, приводит к тому, что члены группы начинают больше говорить о своих успехах и всё реже упоминают о своих проблемах и неудачах. Внимательно выслушивать рассказы пограничных клиентов о своих успехах гораздо важнее, чем при работе с другими категориями клиентов.

Если навыки не помогают

Если клиент не смог применить осваиваемые навыки или говорит, что их применение не дало нужных результатов, ведущие помогают ему проанализировать ситуацию, причины неудачи и спланировать эффективное использование навыков в будущем, применяя при этом стратегии решения проблем. Это даёт ведущим очень ценную возможность смоделировать анализ ситуации и поведения, а также применение навыков самоуправления. Со временем важно привлекать членов группы к помощи друг другу в анализе и разрешении сложных проблем и подкреплять такую помощь.