В-третьих, при шестнадцатинедельном формате на второй и третий модули приходится меньше отработки, чем при восьминедельном формате. Если бы мне удалось доказать, что один из четырёх модулей имеет большее значение и требует больше отработки, это могло бы оправдать неравномерное распределение времени. Однако я не располагаю проверенными эмпирическими фактами, позволяющими сделать вывод о преимущественном значении одного из модулей. Кроме того, маловероятно, чтобы один и тот же модуль имел решающее значение для всех клиентов. Основная посылка ориентированной на навыки поведенческой терапии состоит в том, что приобретение поведенческих навыков требует тщательной отработки. Даже несмотря на то что при первом прохождении восьминедельного модуля объём информации кажется клиентам непосильным, они, тем не менее, способны применять изучаемые навыки в повседневной жизни. Таким образом, при разовом прохождении каждого модуля в первые шесть месяцев терапии остаётся как минимум полгода (до окончания тренинга) для отработки навыков.

В-четвёртых, возвращение к модулю спустя несколько месяцев, после попыток применить навыки на практике, может быть очень полезным. Восприятие материала становится более осмысленным. Клиенты имеют возможность узнать, что проблемы, кажущиеся чрезвычайно сложными на одном этапе, могут становиться более податливыми, если не оставлять попыток справиться с ними.

Наконец, мой опыт показывает, что при шестнадцатинедельном формате групповой тренинг навыков больше подвержен сбоям вследствие смещения направленности на кризис отдельных клиентов и процессуальные вопросы. Хотя этим вопросам необходимо уделять некоторое внимание, нельзя превращать тренинг навыков во встречи группы поддержки — ошибка, которую легко совершить, если нет жёсткого контроля времени. Мой опыт показывает, что стоит только допустить подобное отклонение, и будет очень трудно снова вернуться к запланированному тренингу навыков.

Несмотря на то что по нескольким причинам я считаю восьминедельный формат предпочтительным, нет какого–либо априорного основания для раздельного применения модулей. Быстрое прохождение каждого модуля зависит от слаженной координации каждого клиента с индивидуальным терапевтом (если только должности индивидуального терапевта и ведущего тренинга навыков не совмещает один человек). Опять–таки, в ДПТ индивидуальная психотерапия должна помогать клиенту по мере необходимости применять изучаемые поведенческие навыки в повседневных ситуациях, в том числе кризисных. Перед индивидуальной психотерапией, кроме того, стоит задача анализа мотивационных проблем, которые препятствуют замене неадаптивного поведения поведенческими навыками ДПТ.

Очерёдность модулей

На момент написания этой книги не было каких–либо эмпирических данных, определяющих предпочтительную очерёдность модулей. Поскольку основные навыки психической вовлечённости встроены в каждый из трёх остальных модулей, модуль психической вовлеченности, по всей видимости, нужно проходить в первую очередь. В нашей нынешней программе далее следуют остальные модули в указанном порядке: межличностной эффективности, эмоциональной регуляции и перенесения дистресса. Такой порядок объясняется нарастающей от модуля к модулю генерализацией навыков и принципов. Кроме того, с каждым новым модулем снижается валидация эмоциональной боли, которую испытывает клиент.

Модуль межличностной эффективности представляет собой обучение навыкам изменения порождающего боль окружения. Ситуация вызывает настолько сильные эмоциональные страдания, что её нужно изменить. Модуль эмоциональной регуляции предполагает, что наряду с негативным воздействием ситуации реакция индивида настолько болезненна, что её тоже следует изменить, и она поддаётся изменениям. Модуль перенесения дистресса предполагает, что даже сильную боль можно перенести и что можно жить и принимать жизнь, несмотря на страдания. Конечно, усвоить эти уроки очень трудно — любому человеку, и особенно нашим клиентам. Однако можно найти обоснованные причины и для другой очерёдности модулей. Сейчас в моей клинике (и в некоторых других) клиентам на первых встречах дают материалы по Стратегиям кризисного выживания (которые входят в модуль перенесения дистресса). Эти материалы более иди менее подходят для самостоятельного освоения, и многим клиентам они очень помогают. Затем мы возвращаемся к этим материалам и подробно разбираем их при прохождении модуля перенесения дистресса.

Гомогенные и гетерогенные группы

Группы тренинга навыков ДПТ однородны, или гомогенны, — в том смысле, что формируются из клиентов с одинаковым диагнозом. Группы набираются из клиентов, которые соответствуют диагностическим критериям ПРЛ и имеют историю недавнего парасуицидального поведения (намеренное членовредительство; значение этого термина подробно объясняется в главе 1 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности). В других отношениях состав групп достаточно разнороден. Возраст членов группы — от шестнадцати до сорока восьми лет, некоторые группы включают мужчин и женщин, отличаются также социально–экономический статус и семейное положение членов групп. Для всех наших клиентов групповая психотерапия стала первым опытом общения с индивидами, которые испытывают такие же или очень похожие трудности. Хотя опыт убеждает меня в том, что однородность группы будет преимуществом при работе с пограничными, парасуицидальными индивидами, такой состав групп, конечно же, обладает и определёнными недостатками.

Аргументы против гомогенных групп

Можно привести довольно убедительные аргументы против гомогенных групп суицидальных, пограничных индивидов. Во–первых, при амбулаторной терапии такой состав группы сопряжён с определённым риском. Любая форма психотерапии — групповая или индивидуальная — может вызывать сильный стресс у индивидов с ПРЛ. Их чрезвычайная эмоциональная реактивность обусловливает сильные эмоции, требующие умелого терапевтического обращения. Терапевт, кроме того, должен уметь хорошо понимать невербальные сигналы и непрямые вербальные сообщения и правильно реагировать на них — весьма трудная задача даже в идеальных условиях. Комментарии терапевтов часто неправильно интерпретируются клиентами, а необдуманные комментарии оказывают чрезвычайно сильное воздействие. Даже у самых внимательных и восприимчивых терапевтов клиент нередко покидает сеанс в худшем эмоциональном состоянии, чем то, с которым он пришёл на сеанс. Часто после этого терапевту приходится долго общаться с клиентом по телефону, чтобы успокоить его.

Подобные проблемы усугубляются при групповой психотерапии. Одному или даже двум терапевтам невозможно следить за эмоциональными реакциями каждого клиента и адекватно на них отвечать. При большем количестве клиентов и более быстром темпе (по сравнению с индивидуальной психотерапией) терапевты более подвержены ошибкам и имеют меньше возможностей для взвешенных комментариев, а клиенты в свою очередь более склонны к ошибочным интерпретациям. Кроме того, клиенту труднее проявлять свои эмоциональные реакции по отношению к ведущему тренинга в присутствии других членов группы. Поэтому в групповой психотерапии многократно повышается вероятность того, что клиенты уйдут с сеанса в состоянии эмоционального смятения, не будучи способными справиться со своими эмоциональными реакциями.