– равномерное сопоставление обоих анастомозируемых участков при наложении заднего серо-серозного шва по оси (либо поперек оси), по локализации и протяженности будущего разреза, особенно при тонкотолстокишечном анастомозе;

– обеспечение равномерного рассечения стенок обоих отрезков кишки;

– обеспечение правильной адаптации краев при наложении внутреннего шва и укреплении углов анастомоза;

– обеспечение герметичности переднего серо-серозного шва, проверка проходимости и герметичности соустья и при необходимости помощь при сшивании брыжеечных листков.

Все перечисленные выше виды анастомозов могут быть сформированы с помощью механических сшивателей.

"Анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову. Данный анастомоз представляет собой часть анастомоза "конец в конец" между неполностью пересеченными концами кишки при сохранившейся части ее стенки по брыжеечному краю вместе с самой брыжейкой и сосудами. По сути дела, это 3Д кругового анастомоза, накладываемого в виде двухрядного поперечного шва на дефект свободной стенки тонкой или толстой кишки, при котором можно обойтись без резекции этого участка. Показания к наложению такого анастомоза различны. Чаще всего он накладывается при клиновидной резекции свободной стенки кишки, при закрытии кишечных свищей и при повреждениях кишечной стенки. Функции ассистента при наложении такого анастомоза заключаются главным образом в правильном сопоставлении сшиваемых стенок от начала и до конца формирования линии шва для того, чтобы не образовывались излишки одной из стенок (это может привести к негерметичности шва), а также перекосы, влекущие за собой угловую деформацию кишки. Для этого ассистент, слегка растягивая держалки, наложенные по углам разреза (концам будущего анастомоза), подтягивает также держалку, проведенную строго через свободный край каждого отрезка, т. е. через середину будущего анастомоза (рис. 77). Особенно четко ассистент должен показывать хирургу углы анастомоза, располагающиеся вблизи брыжеечного края, а на толстой кишке-иногда прячущиеся под жировую клетчатку Хирург должен видеть этот угол не только со стороны слизистой оболочки, но и с внешней стороны кишки.

77. Натягивание держалок при наложении анастомоза "3/ 4" по А. В. Мельникову.

8.2. НАЛОЖЕНИЕ И ВНУТРИБРЮШИННОЕ ЗАКРЫТИЕ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

Внебрюшинное закрытие кишечных свищей было описано в разделе 6.7.

Свищи можно накладывать практически на любой отдел подвижной части тонкой и толстой кишки. Показания к наложению свища различны: для питания (высокие тонкокишечные свищи); для декомпрессии (илеостома, свищи на толстой кишке); в качестве искусственного ануса (на сигмовидную и реже на поперечную ободочную кишку).

В зависимости от показаний накладывают свищи различной конфигурации и размера, при этом кишку можно выводить или не выводить на кожу, пересекать и не пересекать. Особенностями методики наложения свища определяются и особенности ассистирования при операции.

Наложение кишечного свища. Энтеростомия. Еюносто-му накладывают для энтерального питания больного при невозможности осуществить его иным образом. Подвесная еюностомия по С.С.Юдину без подшивания кишки к брюшной стенке в настоящее время не применяется в связи с наблюдавшимися осложнениями - отхождением петли кишки, несущей свищ, от брюшной стенки и развитием перитонита, особенно при раке желудка и невозможности наложить гастро-стому.

Наиболее распространенными методами еюностомии являются модификация способа Юдина с подшиванием кишки, способы Марведеля и Витцеля.

Задачи ассистента при выполнении этих операций заключаются в следующем.

При любом способе - в предотвращении вытекания кишечного содержимого во время вскрытия просвета кишки. Этого обычно можно достигнуть, пережимая кишку между пальцами без использования жомов.

Также при любом способе - в удержании зонда или катетера во время фиксации его к стенке кишки тем или иным видом швов, а также в обеспечении хирургу хорошей видимости изнутри брюшной полости во время подшивания кишки к париетальной брюшине. Это достигается энергичным приподниманием брюшной стенки через основной разрез. Предварительно производится лапароцентез в месте, избранном для выведения трубки, и ассистент помогает при этом хирургу так, как это было описано выше.

При формировании еюностомы по модифицированному способу Юдина ассистент удерживает трубку, инвагинированную в кишку через "язычковый" разрез ее стенки (обращенный основанием "язычка" орально), пока хирург затягивает кетгутовую нить, проведенную через "язычок" и через саму трубку, а далее продолжает ее инвагинацию в просвет, вплоть до затягивания кисетного шва (рис. 78). При подшивании кишки к брюшине необходимости в выведении концов кисетного шва наружу не возникает, и ассистент их обрезает. Также не возникает необходимости в фиксации кишки с помощью резиновой манжеты, располагаемой на поверхности кожи и делающей энтеростому "подвесной".

78. Помощь при наложении еюностомы.

а - фиксация трубки; б - инвагинация трубки в просвет кишки; в - кисетный шов затянут.

При формировании энтеростомы по Витцелю ассистент выполняет ту же задачу, что и при формировании гастростомы в данной модификации. Этот способ наложения свища на тонкую кишку имеет и отрицательные стороны, так как впоследствии после закрытия свища может привести к сужению просвета кишки в этом месте. По-видимому, более целесообразно прибегать в таких случаях к способу Марведеля.

Ключевым моментом формирования свища по данному способу является создание подслизистого канала, в котором лежит трубка. Канал формируют тупо из небольшого разреза серозно-мышечных слоев противобрыжеечного края кишки. Задача ассистента при выполнении этого наиболее ответственного этапа операции заключается в том, чтобы предотвратить случайное повреждение слизистой оболочки. Для этого он должен, во-первых, слегка растягивать кишку по ее оси, а во-вторых - держать ее противобрыжеечную поверхность в расправленном виде, как бы распластанной по плоскости (рис. 79). Он не должен при этом ни брать этот край в складку, что затруднит отслоение слизистой оболочки, ни придавливать его к брыжеечному краю, что создаст сопротивление со стороны задней стенки кишки действиям хирурга. Остальные этапы этой операции - стандартны.