При мобилизации слепой кишки вместе с червеобразным отростком иногда у женщин приходится отделять их от правых придатков матки. При наличии инфильтрата, распространяющегося медиально от слепой кишки, ассистент должен видеть и страховать от случайного повреждения мочеточник и подвздошные сосуды.

Левосторонняя гемиколэктомия. При этой операции удаляют также большую часть или половину сигмовидной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия отличается от правосторонней тем, что при этом не удаляют тонкую кишку, перевязывают левую ободочную артерию и мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки.

Технические трудности этого этапа связаны с высоким расположением селезеночного изгиба под диафрагмой, близостью самой селезенки и большой кривизны желудка, а также крупным калибром сальниковых ветвей левой желудочно-сальниковой артерии, мощным жировым слоем желуд очно-ободочной связки и большого сальника. Опасность повреждения мочеточника сохраняется.

Задачи ассистента вытекают из особенностей операции, отличающих ее от правосторонней гемиколэктомии. Наиболее трудный этап, являющийся одновременно ключевым, - мобилизация селезеночного изгиба, особенно если вблизи расположена опухоль с инфильтрацией окружающих тканей. Для того чтобы как следует помочь хирургу, ассистент должен сильно оттянуть зеркалом реберную дугу и удерживать зажимы, накладываемые на селезеночно-ободочную связку, на сальниковые ветви левой желудочно-сальниковой артерии, вплоть до их перевязки.

Ассистент должен также отводить вверх большую кривизну желудка, а петли кишечника смещать медиально и несколько вниз.

Операция заканчивается наложением анастомоза либо выполняется обструктивная резекция типа Гартмана с формированием одноствольной трансверзостомы.

8.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА

Основой операций при непроходимости кишечника являются обнаружение и устранение препятствия, после чего по показаниям производят энтеротомию и эвакуацию содержимого приводящих отделов кишки, резекцию кишки, формирование обходных анастомозов, наложение кишечных свищей; техника ассистирования при этом описана выше. Здесь же будут приведены лишь задачи ассистента, связанные с особенностями выполнения основного этапа.

Обнаружить препятствие при механической непроходимости не всегда просто, особенно при обширном спаечном процессе. Иногда приходится перебирать все кишечные петли, чтобы найти четкую границу между растянутым и спавшимся ее участками. При этом ассистент поступает следующим образом:

– по вскрытии брюшной полости и эвакуации жидкости широко разводит рану зеркалами, давая хирургу возможность ориентироваться вначале рукой, не извлекая наружу кишечные петли;

– если с помощью такого приема препятствие обнаруживается и оно может быть тут же устранено (например, пересечение тяжа, ущемляющего кишку), то ассистент обеспечивает хирургу выполнение данного этапа, пройдя своими руками или зеркалами по руке хирурга и отстраняя окружающие органы, делает это препятствие доступным обзору;

– если устранение препятствия in situ невозможно, то при подвижности данного участка хирург извлекает его наружу (обтурирующая опухоль сигмовидной или поперечной ободочной кишки, желчный камень в просвете подвздошной кишки, тонко-тонкокишечный инвагинат при опухоли тонкой кишки, заворот и др.), а ассистент способствует этому, отстраняя окружающие растянутые кишечные петли и широко разводя края раны; извлечение наружу перерастянутой петли кишки, особенно при завороте или узлообразовании, напоминает рождение головки плода, и ассистент при этом играет роль акушера;

– если препятствие обнаружено, но данный участок кишки не извлекается (фиксированные отделы толстой кишки), то для доступа к нему и ревизии, исключая случаи, когда сразу же принимается решение о наложении свища, обычно приходится извлекать из брюшной полости приводящий отдел кишечника; ассистент обеспечивает хирургу последовательное извлечение растянутых кишечных петель, лучше всего начиная от места расположения препятствия; тогда может оказаться, что достаточно извлечь не весь приводящий отдел до связки Трейтца, а только часть петель; по мере извлечения ассистент укладывает их аккуратными рядами и укрывает влажной марлей или полотенцем; если извлечение конечного отдела приводящей кишки невозможно, то вначале извлекают любую растянутую петлю, а затем, создав некоторый простор в брюшной полости, двигаются по кишке в сторону препятствия; при этом ассистент принимает у хирурга извлекаемые петли, укладывает и укрывает их, не погружая обратно в брюшную полость;

– если оказывается невозможным сразу извлечь резко перерастянутую петлю кишки (например, при завороте), то необходимый простор достигается извлечением из живота части приводящей кишки максимально возможной длины; во избежание травмирования наиболее перерастянутых аборальных ее отделов в данном случае извлечение лучше начинать с наиболее высоких - оральных отделов; для этого ассистент помогает хирургу найти связку Трейтца, приподнимая поперечную ободочную кишку, а далее поступает так, как описано выше;

– если препятствие в тонкой кишке без предварительного извлечения кишечных петель обнаружить не удается, то лучше всего идти к нему по спавшейся отводящей кишке начиная от илеоцекального угла. Эти петли не занимают много места, и ассистент по мере ревизии может погружать их обратно в брюшную полость; однако такой прием не всегда получается, тогда приходится извлекать практически всю приводящую кишку, и ассистент поступает здесь так, как это описано выше;

– при наличии спаек препятствий может быть несколько, поэтому, обнаружив одно препятствие, ассистент вместе с хирургом должен убедиться в отсутствии других, для этого надо ревизовать кишечник на всем протяжении; если это невозможно, то необходимо достичь спавшегося его отдела;