Шрифт:
Послеоперационные грыжи имеют различные названия: рубцовая грыжа (hernia cicatrica, incisinal hernia), вентральная грыжа (hernia ventralis). Названия «вентральная грыжа», «послеоперационная грыжа» являются наиболее распространенными.
Иногда смешивают два различных термина: «рецидивная грыжа» и «послеоперационная грыжа». Под рецидивной грыжей принято понимать возврат заболевания после произведенного грыжесечения на типичном анатомическом участке с сохранением топографических соотношений и клинической картины первичного заболевания (рецидивная паховая, бедренная, пупочная грыжа и др.). Однако в типичном месте, например в паховой области, может возникнуть выпячивание в области операционного рубца без рецидива первичного грыжевого выпячивания, что нам пришлось наблюдать несколько раз. Такая грыжа должна быть названа послеоперационной, но не рецидивной, так как она не имеет элементов первичного заболевания.
Рис. 97. Операционные разрезы брюшной стенки.
1 — косой разрез в правом подреберье; 2 — верхний срединный разрез; 3 — косой разрез в левом подреберье; 4 — разрез при операции пупочной грыжи; б — разрез Волковича — Дьяконова; 6—разрез Ленандера; 7 — нижнее рединный разрез; 8 — разрез Пфаненштиля.
Рис. 98. Операционные разрезы брюшной стенки.
1 — поперечный разрез через белую линию живота; 2 — трансректальный разрез; 3 — срединный разрез; 4 — разрез при операции паховой грыжи; 5 — срединный разрез в надлобковой области; 6 — разрез при операции бедренной грыжи (паховый доступ).
Термины «рубцовая грыжа», «грыжа рубца» не соответствуют патогенезу заболевания, так как послеоперационная грыжа развивается не от первичного растяжения рубца, а от формирования широкого дефекта передней брюшной стенки, что зависит от разнообразных причин, связанных с дефектами техники и послеоперационными осложнениями (нагноения, гематомы, расхождения швов). Образовавшийся дефект выполняется органами брюшной полости с последующим прогрессирующим выпячиванием и растяжением рубца.
Послеоперационные грыжи наблюдаются чаще в тех анатомичеческих областях, где обычно проводятся типовые разрезы для доступа к органам брюшной полости: белая линия живота (верхний и нижний срединные разрезы), область пупка, правая подвздошная область (аппендэктомии, операции на слепой кишке), правое подреберье (операции на печени и желчных путях), левое подреберье (операции на селезенке), боковая поясничная область (операции на почке, мочеточнике), надлобковая область (гинекологические операции и операции на мочевом пузыре) (рис. 97—98).
Классификация. Предложенные классификации вентральных грыж имеют своим обоснованием либо анатомо-топографическое деление, либо величину и форму послеоперационных грыж, либо в этих классификациях совмещаются оба принципа [12] . Наиболее приемлемым в практической деятельности является деление по локализации, величине дефекта брюшной стенки и выпячивания; особо следует выделить грыжи послеоперационные рецидивные.
I. По локализации вентральные грыжи делятся соответственно наиболее типичным хирургическим доступам на стенке живота (см. рис. 97, 98):
12
Н. 3. Монаков, Мейснер (F. Meissner)
1. Срединные (медиальные): срединные, срединные верхние, срединные нижние.
2. Боковые (латеральные): боковые верхние, боковые нижние (правосторонние, левосторонние).
II. По величине: малые, большие, громадные послеоперационные грыжи (они требуют разных способов и методов их устранения, а также различной дооперационной подготовки).
III. Рецидивные послеоперационные грыжи, — сюда входят и нередко встречающиеся повторные (многократные) рецидивы.
В практической работе, в смысле выбора метода и способа операции и могущих встретиться технических трудностей при устранении выпячивания и закрытия дефекта стенки живота, наиболее сложными являются: а) грыжи большие с многокамерным мешком; б) громадные невправимые грыжи типа обширных эвентраций [27] ; в) повторные многократные рецидивы; г) ущемленные послеоперационные грыжи, особенно в сочетании со спаечной непроходимостью, либо когда имеет место ущемление рецидивной послеоперационной грыжи.
27
В этих случаях выпавшие внутренности из-за давности заболевания как бы потеряли «право жительства» в брюшной полости и с трудом удерживаются бандажом.
Послеоперационные грыжи в связи с огнестрельными ранениями и другими проникающими повреждениями передней брюшной стенки могут локализоваться на любом участке брюшной стенки.
Не всегда при выпячивании брюшной стенки в области послеоперационного рубца формируется брюшинный грыжевой мешок, — иногда наблюдается расхождение швов, наложенных на брюшину, при целости кожных швов и кожного рубца. При этом органы брюшной полости под влиянием внутрибрюшного давления выходят непосредственно через дефект брюшины и располагаются под мышцами, между ними или же непосредственно в подкожной клетчатке, оформляя тем самым «грыжевое» выпячивание без грыжевого (брюшинного) мешка. Л. М. Ратнер, исследуя гистологически иссеченные при послеоперационных грыжах мешки, не находил в них элементов брюшины и поэтому предлагал заменить термин «вентральные грыжи» термином «эвенте-рация».
Патогенез. Причиной возникновения послеоперационной грыжи чаще всего является выбор хирургического доступа без учета анатомо-физиологических условий, что вызывает нарушение кровоснабжения и иннервации с последующими стойкими изменениями тканей (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич).
Значительную роль в патогенезе послеоперационных грыж следует отвести осложнениям в ране (нагноения), что чаще наблюдается при обширных неотложных операциях, при которых не всегда удается сохранить асептичность (перфорация полостных органов, завороты кишок с гангреной, ранения желудочно-кишечного тракта). Завершение операций тампонадой брюшной полости, часто длительной, также является причиной образования послеоперационных грыж.