В этом способе оперирования сохраняются все преимущества кулисного разреза Ленандера и устраняются его недостатки. Крупные сосуды, питающие переднюю брюшную стенку, как и при разрезе Ленандера, остаются вне разреза. Этот способ, примененный на большом количестве операций как при хроническом, так и при остром аппендиците, себя оправдал. Данный разрез, как и обычный параректальный, полностью позволяет расширить его вверх и вниз, не нарушая, однако, целости нервов и сосудов. Кроме того, при этом разрезе не приходится сильно растягивать рану крючками, что значительно уменьшает травму мышц и особенно брюшины и делает более простой операцию даже в трудных случаях.

Рис. 101. Разрезы (доступы) при аппендэктомии (С. Л. Горелик и В. Ф. Парфентьева).

1 — linea spino-umbilicalis; 2 — linea semicircularis (Duglasi); 3 — разрез Волковича—Дьяконова; 4 — косо-параректальный разрез; 5 — разрез Ленандера.

В профилактике послеоперационных грыж наряду с выбором доступа и атравматичным оперированием большую роль играет и тщательная асептика на всех этапах операции. Не следует при острых гнойных процессах одними и теми же инструментами (пинцеты, иглодержатели, крючки) работать и в глубине раны, и при зашивании брюшной стенки.

Переходя от одного этапа вмешательства к другому (как при плановых операциях, так и при срочных), необходимо не только мыть руки сулемой или споласкивать их в тазу 0,25 % раствором нашатырного спирта, но и сменить инструменты и белье в окружности раны. При педантичном соблюдении правил асептики можно свести до минимума осложнения в ране и прежде всего нагноения.

Гладкое заживление раны является одним из главных моментов в профилактике послеоперационных грыж. Следует также избегать тампонирования раны без соответствующих показаний.

В деле предупреждения послеоперационных грыж не последнее место занимают предоперационная подготовка и ведение больных после операции [29] .

Вопросы отпуска после различных операций на брюшной стенке в зависимости от условий труда и в соответствии со сложностью перенесенной операции, режима жизни и труда больных, а также вопросы трудоустройства в ближайшие месяцы после операции играют существенную роль в предупреждении послеоперационных грыж.

Методы и способы операций при послеоперационных грыжах зависят от величины и локализации выпячивания, наличия спаек органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка. Простое восстановление анатомических соотношений с последующим зашиванием брюшной стенки при небольших послеоперационных грыжах в ранние сроки в достаточной степени гарантирует благоприятный результат. Операция при больших длительно существующих грыжах, осложненных спаечным процессом, требует сложных восстановительных операций с дополнительными нередко вмешательствами по разделению спаек, рассечению рубцов, резекции кишечника и сальника. При больших реконструктивных операциях расширяются показания к применению аллопластических материалов с целью надежного закрытия больших дефектов передней стенки живота.

При определении срока операции следует исходить из того обстоятельства, что развившаяся послеоперационная грыжа имеет тенденцию к постоянному увеличению и впоследствии к осложнениям (невправимость, ущемление, спаечная непроходимость кишок).

Чем раньше сделана операция, тем меньше выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным. При гладком течении и заживлении после первой операции можно оперировать послеоперационную грыжу спустя 6—8—10 месяцев в зависимости от вида и обширности первого вмешательства, общего состояния больного, величины и динамики роста грыжевого выпячивания. При склонности к ущемлению, а также при развивающемся синдроме спаечной непроходимости следует оперировать в возможно ранние сроки.

Если в анамнезе есть указания на тяжело протекавший послеоперационный период в связи с обширным нагноением в ране, длительной тампонадой брюшной полости, тяжелой интоксикацией, перитонитом либо весьма длительным пребы-нием в стационаре по поводу релапаротомии, следует выждать больший срок, примерно 12—18 месяцев. На это время надо назначить больному определенный режим, принять меры к улучшению общего состояния, уменьшению страданий в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке и в брюшной полости. По показаниям следует рекомендовать ношение хорошо прилаженного бандажа.

Показания к операции, особенно у пожилых, тучных больных или в случаях запущенных больших послеоперационных грыж, следует ставить продуманно, учитывая резистентность больного и опыт хирурга в восстановительных операциях.

Небольшие послеоперационные грыжи лучше всего оперировать под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому.

При более сложных вмешательствах целесообразно пользоваться эфирно-кислородным масочным наркозом. Большие восстановительные операции, особенно после повторных рецидивов, лучше производить под поверхностным интубационным эфирно-кислородным наркозом с мышечными релаксантами.