Однако эта «излишняя акушерская активность» в последнее время наблюдается вне зависимости от того, к какой группе риска относится данная беременная женщина. В условиях информационного бума, когда возникает большое количество разноречивых теорий, представлений и предложений по тактике ведения беременности и родов, практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе, или, напротив, вредности тех или других положений для матери и плода.

Ненавязчивая «агрессия» нередко начинается с первой же явки беременной в женскую консультацию. Назначают лишние, порой дорогостоящие исследования и анализы, лечение. Стандартный комплекс препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т. п.) зачастую заменяет патогенетически обоснованную терапию. Так, например, при угрожающем прерывании беременности ранних сроков во всех случаях без соответствующего обследования назначают препараты прогестерона, гинипрал и другие, что не только обходится дорого, но и необоснованно.

Качественная ПЦР дает немало неправильной информации, заставляющей врача принимать те или иные «агрессивные» решения. Поэтому в США это исследование проводят в 6 раз реже, чем в РФ, по той причине, что оно «слишком дорого и сверхинформативно». С целью избавиться от стремления «лечить анализы» с 2007 г. в США было запрещено даже проведение бактериоскопического исследования влагалищных выделений беременных без жалоб.

Изучение эволюции состава биотопа половых путей за последние десятилетия показало, что у каждой второй здоровой женщины репродуктивного возраста в содержимом влагалища можно выделить гарднереллы и кандиды, у каждой четвертой – кишечную палочку, у каждой пятой – микоплазмы. Если КОЕ этих возбудителей не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 107 и при этом нет клинических проявлений воспаления, то женщину считают здоровой. Этой важной информации качественная ПЦР не дает. Она информативна только при обнаружении микроорганизмов, которые практически должны отсутствовать во влагалище (бледная трепонема, гонококки, хламидии, трихомонады и др.).

Еще одно проявление акушерской агрессии в женских консультациях – необоснованно широкое проведение дополнительных методов исследования. Речь идет о многочисленных ультразвуковых исследованиях, КТГ при наличии физиологически протекающей беременности. Таким образом, методы пренатальной диагностики должны использоваться не для того, чтобы что-то найти, а для того, чтобы подтвердить возникшие предположения о риске развития перинатальной патологии.

Требует пересмотра и тактика ведения беременных в конце III триместра беременности: необоснованная госпитализация в чрезвычайно перегруженные подчас отделения патологии беременных. В частности, это относится к водянке беременных. По современным представлениям, нормальная прибавка массы тела у беременных колеблется от 5 до 18 кг и обратно пропорциональна исходной массе тела. Большинство (80 %) беременных, нуждающихся в лечении, могут успешно пользоваться услугами дневного стационара, что экономит материальные и финансовые средства и не отрывает женщину от семьи.

У беременной, госпитализированной в отделение патологии беременности без убедительных на то оснований в конце беременности, один путь – в родильный блок. Считается, что у этой беременной различными методами, в первую очередь, должна быть подготовлена шейка матки. Затем следуют амниотомия и родовозбуждение. Необходимо отметить, что амниотомию в отделении патологии беременных производят более чем у половины пациенток и не всегда обоснованно. Это и амниотомия при недостаточно зрелой шейке матки, под давлением диагноза (водянка, в лучшем случае – гестоз, сомнительное перенашивание, плацентарная недостаточность при массе плода 3 кг и более и др.). Следует подчеркнуть, что амниотомия при «незрелой» шейке матки значительно повышает частоту осложнений в родах и операции кесарева сечения. Экспертные оценки показывают, что каждое четвертое кесарево сечение – результат акушерской агрессии.

Не меньше споров вызывает возраст первородящей беременной. Беременных старше 30 лет рассматривают чуть ли не как глубоко больных и неспособных к самостоятельным родам пациенток. Несмотря на то что в приказе МЗ РФ № 50 от 2003 г. к беременным высокого риска относят первобеременных старше 35 лет, в обиходе акушеров продолжает оставаться диагноз: «Первые предстоящие роды в 30 лет» с вытекающим из этого планом родов с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению. Проведенными исследованиями доказана необходимость дифференцировки женщин по степени перинатального риска, а не по возрасту, который как изолированный признак никак не повышает перинатальный риск.

В отношении беременных молодого возраста, наоборот, часто применяют не менее опасную стратегию – любой ценой избежать родоразрешения путем операции кесарева сечения. Независимо от принадлежности женщины к группе риска в случае осложненного течения родов применяют стимуляцию, превышающую по количественному составу и временному интервалу все допустимые нормы, что в большинстве случаев даже не находит отражения в истории родов. Закономерный исход – рождение ребенка с целым набором заболеваний, приобретенных в родах. Основной аргумент при этом – «зачем молодой женщине рубец на матке?» В условиях современного акушерства тезис «роды через естественные родовые пути любой ценой» нельзя рассматривать иначе как преступный, равнозначный неоказанию необходимой медицинской помощи.

В основе многих родов, имевших неблагоприятные исходы для матери и плода, лежит недооценка или игнорирование интранатальных факторов риска (патологический прелиминарный период, мекониальные воды, аномалии родовой деятельности и др.).

В этих условиях система определения степени перинатального риска должна представлять не потенциальную угрозу излишней акушерской агрессии у контингента высокого риска, а напротив, служить защитой от необоснованных вмешательств у женщин с низким перинатальным риском.

В основном все пусковые моменты излишней врачебной активности можно разделить на две группы: исходящие от врача, и воздействующие на врача извне. Выдающийся клиницист R. Hegglin, проводя анализ причин врачебных ошибок, выделил несколько основных моментов, их вызывающих:

• незнание;

• недостаточное обследование (недостаточные возможности, плохая техника, недостаток времени);

• ошибки в суждении (недостаток конструктивного мышления, установка безошибочности своего мнения, предвзятость, самолюбие и тщеславие, нелогичность выводов, нерешительность, стремление ставить «интересные диагнозы», склонность к пессимизму или излишний оптимизм);