13.05.05 г. в 3:30 произошла остановка сердечной деятельности. Незамедлительно начато проведение реанимационных мероприятий (sol. Adrenalini 0,1 % 1 ml в/в через каждые 5 мин, sol. Atropini 0,1 % – 0,5 ml № 8 в/в).

13.05.05 г. в 4:00 констатирована биологическая смерть.

Диагноз основной: отравление инсулином. T38.3.

Осложнения основного: гипогликемическая кома, осложненная нарушением дыхания по смешанному типу. Гнойный трахеобронхит. Двусторонняя пневмония. Энцефалопатия смешанного генеза. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Сопутствующий: сахарный диабет I типа. Хронический алкоголизм. Ангиопатия.

Патологоанатомический диагноз: отравление инсулином (позднее поступление): состояние после катетеризации центральных вен, активной детоксикационной терапии (УФГТ); гнойный трахеобронхит, отек легких, очагово-сливная субтотальная двусторонняя бронхопневмония; дистрофия миокарда, почек; очаговый стеатоз печени. Сахарный диабет I типа, фиброз поджелудочной железы; неравномерное кровенаполнение внутренних органов, отек головного мозга. Состояние после нижней трахеостомии, ИВЛ, реанимационных мероприятий.

Заключение: смерть больного Ш. наступила от двусторонней очагово-сливной бронхопневмонии, развившейся вследствие отравления инсулином.

P.S. Представлен пример тяжелой гипогликемической комы в результате отравления инсулином, осложненной двусторонней аспирационной пневмонией, послужившей основной причиной смерти. При дифференциальной диагностике комы неизвестной этиологии первым мероприятием должно быть определение уровня глюкозы в крови, затем алкоголя и наркотиков.

Гепаторенальный синдром, или токсическая гепатонефропатия – термины, используемые для обозначения токсического поражения печени и почек, которое развивается преимущественно при отравлениях токсикантами, обладающими непосредственным повреждающим воздействием на эти органы. К таким веществам из группы бытовых и промышленных токсикантов относят прежде всего ядовитые грибы, хлорированные углеводороды, гемолитические яды. Кроме того, поражение почек может развиваться как следствие позиционной травмы (миоренальный синдром) при отравлении веществами наркотического действия, окисью углерода. В зависимости от клинико-биохимических показателей, сохранности и, наоборот, нарушения функции печени и почек выделяют три степени выраженности этих синдромов – от легкой, когда функции полностью сохранены, до тяжелой, проявляющейся в виде печеночной (желтуха, геморрагический диатез, печеночная энцефалопатия, гепатаргия и кома) или почечной (анурия и азотемия) недостаточности.

При отравлении токсикантами гепато– или нефротропного действия в комплекс лечебных мероприятий в токсикогенной фазе включают так называемую защитную печеночную терапию (комплекс витаминов, липотропные препараты – липоевая кислота, легалон, антиоксиданты, гептрал, гепа-мерц, эссенциале). Однако следует помнить, что наиболее успешной профилактика поражений печени и почек будет при раннем проведении интенсивной детоксикационной терапии, особенно экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, гемо– и перитонеальный диализ, альбуминовый диализ по методике «МАРС» и пр.).

В случае развития острой печеночной или почечной недостаточности к перечисленным методам добавляют очищение плазмы (плазмаферез). Лечение всегда комплексное.

Клинический пример № 9

Больной М., 27 лет,

находился в Центре лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 04.02.06 г. (18 кал. дней) по поводу отравления опиатами. В анамнезе – гепатит С. На ДГЭ отмечались: потеря сознания, сомноленция, гипотония до 90/60 мм рт. ст., снижение слуха.

При поступлении отмечались проявления интоксикации, энцефалопатия и синдром позиционного сдавления: больной в сознании, но резко заторможен, контакт затруднен, сонлив, адинамичен, астенизирован, отмечается снижение слуха, сужение зрачков, цианоз кожных покровов, гипотония до 90/60 мм рт. ст., уплотнение, отечность мягких тканей правой ягодичной области, правого бедра и левой половины спины.

В биосредах: этанол не обнаружен, в моче – тест на опиаты положительный. Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, симптоматическая, антибактериальная терапия.

При поступлении в биохимическом анализе крови – мочевина – 28,5 ммоль/л, креатинин – 416 ммоль/л. На R-графии легких – на фоне венозного полнокровия R-признаки правосторонней базальной пневмонии. Течение заболевания осложнилось гнойным трахеобронхитом, пневмонией, нефропатией, астеническим синдромом, энцефалопатией, обострением хронического гепатита (повышение уровня ферментов – ЛДГ – 626,37 U/l, АлТ – 170,3 U/l, АсТ – 158,8 U/l).

В связи с нарастанием нефропатии больному проводилась гемодиафильтрация (4 ч) и кишечный лаваж. На фоне проведенной терапии проявления интоксикации и нефропатии купированы.

Продолжалась инфузионная, симптоматическая, антибактериальная (цефотаксим, метрожил, диоксидин), витаминотерапия (мильгамма), введение метаболических (актовегин), ноотропных (пирацетам, глицин, ноотропил) препаратов, прием гепатопротекторов (фосфолглив, липоевая кислота), психофармакологическая коррекция, 2 сеанса гипербарической оксигенации.

На УЗИ органов брюшной полости – эхо-признаки увеличения и диффузных изменений печени, поджелудочной железы.

На контрольной R-графии легких от 21.02.06 г. – остаточные явления правосторонней нижнедолевой пневмонии, слева – легочное поле прозрачно.