Заключение: смерть наступила от печеночно-почечной недостаточности, развившейся в результате отравления ядовитыми грибами.

P.S. В начальном периоде заболевания ведущим синдромом был гастроэнтероколит, который на 3-и сутки осложнился развитием острой печеночно-почечной недостаточности. Комплексное лечение, в составе активных методов детоксикации, оказало лишь временный положительный клинический эффект. По данным лабораторных исследований, при проведении плазмосорбции и лимфосорбции отмечалась детоксикация обеих сред. С первых суток нахождения больного в отделении у него была выявлена токсическая нефропатия (в моче определялись измененные и неизмененные эритроциты до 4–6 в поле зрения; креатинин в крови 149 мкмоль/л). В последующие 4 дня нефропатия нарастала: в моче появились единичные гиалиновые цилиндры, белок – 0,66-0,99 %; повысился креатинин в крови до 230 мкмоль/л. Несмотря на сохраняющуюся мочевыделительную функцию почек концентрационная функция постепенно снижалась. Начиная с 5-х суток при явлениях гепатопатии III степени и нефропатии II степени наступило истощение резервных возможностей организма: после некоторой стабилизации состояние больного начало ухудшаться, по лабораторным данным отмечалась отрицательная динамика. Ежесуточный прирост в крови креатинина и молекул средней массы (МСМ) был равномерным, однако уровень билирубина и общей ЛДГ в динамике характеризовался скачкообразным увеличением. К этому времени токсичность крови по парамецийному тесту уже составляла 9 мин 40 секунд (при поступлении в отделение – 14 мин). Альтеративные процессы в печени были настолько значительны, что дополнительного поступления в кровь АЛТ уже не происходило. Билирубин-ферментная диссоциация отражала гепатоцеллюлярное истощение, клинически проявившееся коматозным состоянием и выраженной желтухой (С.Г. Мусселиус и др., 2002).

См. клинический пример № 27 в главе 2.

1.3. Основные виды и средства детоксикационных мероприятий

Детоксикация, осуществляемая как мероприятие неотложной медицинской помощи, ускоряет выведение токсикантов из организма, а также снижает их токсичность в период нахождения в биосредах. Она включает 3 основные группы методов, направленных на стимуляцию естественных процессов очищения организма либо на их замещение (протезирование) путем использования методов искусственной детоксикации и на обезвреживание токсикантов с помощью антидотов. Общая схема детоксикационной терапии представлена ниже.

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

1. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

А. Стимуляция выведения

Очищение желудочно-кишечного тракта:

• рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

• промывание желудка (простое, зондовое), гастральный лаваж (ГЛ);

• промывание кишечника (кишечный лаваж (КЛ), клизма);

• слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

• фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (KCl + питуитрин, серотонин-адипинат).

Форсированный диурез:

• водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

• осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);

• салуретический диурез (лазикс).

ЛЕЧЕБНАЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Б. Стимуляция биотрансформации

Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

• ферментативная индукция (зиксорин, реамберин);

• ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).

Физио– и химиогемотерапия:

• ультрафиолетовое облучение крови;

• лазерное облучение крови;

• магнитная обработка крови;

• электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);

• озоногемотерапия.

Лечебная гипер– или гипотермия (пирогенал)

Гипербарическая оксигенация

В. Стимуляция активности иммунной системы крови

Ультрафиолетовая физиогемотерапия

Фармакологическая коррекция (тактивин, миелопид)

2. Антидотная (фармакологическая) детоксикация

Химические противоядия (токсикотропные):

• контактного действия;

• парентерального действия.

Биохимические противоядия (токсикокинетические)

Фармакологические антагонисты (симптоматические)

Антитоксическая иммунотерапия

3. Методы искусственной физико-химической детоксикации

Аферетические:

• плазмозамещающие препараты (альбумин);

• гемаферез (замещение крови);

• плазмаферез; криаферез.

Диализные и фильтрационные:

1.3.1. Специфическая (антидотная) детоксикация

Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позволило в настоящее время более реально оценить возможности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.

1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсичного вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков антидотной терапии отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8-12 суток), наименьшая – при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных углеводородов и др.

2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью, поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота в большей дозе, может проявиться его токсическое влияние на организм.

3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.