2. Стресс-тест под контролем ЭКГ. Вероятно, что первым исследованием после клинической оценки и ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией будет ЭКГ при физической нагрузке. Нагрузочную пробу следует выполнять только после тщательной клинической оценки симптомов и физикального обследования, включающего ЭКГ в состоянии покоя. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки связаны с наличием ишемической болезни сердца с чувствительностью около 70 % и специфичностью приблизительно 90 %. Результаты стресс-теста с ЭКГ-контролем должны интерпретировать опытные клиницисты. В популяционных исследованиях групп населения с низкой распространенностью ишемической болезни сердца процент ложноположительных результатов теста будет высоким. Кроме того, ложноположительные результаты нагрузочной пробы типичны у женщин, относящихся к группам с низкой распространенностью заболевания. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки, предполагающие ишемию миокарда, в отсутствие ишемической болезни сердца отмечаются также у больных с синдромом Х, у получающих лечение препаратами наперстянки, а также при наличии электролитных нарушений. Для того чтобы улучшить специфичность и чувствительность ЭКГ при физической нагрузке в установлении ишемической болезни сердца, следует стандартизировать методику выполнения теста с помощью номограмм, прогнозирующих выраженность реакции на нагрузку с учетом возраста, пола и размера тела. Пробу можно проводить у больных, принимающих противоишемические лекарства. «Нормальный» тест в этом случае не исключает наличие значимой коронарной болезни сердца. Поэтому может быть показан второй тест с меньшей дозировкой лекарств или без них в зависимости от того, на какой клинический вопрос надо ответить. Оценка результатов пробы с физической нагрузкой требует определения вероятности наличия коронарной болезни сердца до и после диагностического исследования у конкретного обследуемого больного. Следует непрерывно осуществлять регистрацию ЭКГ с распечаткой записей усредненного сигнала с заранее выбранными интервалами, обычно каждую минуту во время физической нагрузки и в течение 4–10 мин отдыха после нее. Результаты нагрузочной пробы обычно считаются положительными, если в любом отведении зафиксировано горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ. Такой дихотомический подход (т. е. положительный или отрицательный) достоин сожаления. Он вводит в заблуждение, поскольку при оценке значимости теста следует учитывать не только изменения на ЭКГ, но также и величину рабочей нагрузки, увеличение частоты сердечных сокращений и ответ артериального давления, а также клинический контекст. Было выдвинуто предположение, что изменения сегмента ST, связанные с частотой сердечных сокращений, являются более достоверными, описывая изменения наклона сегмента ST во времени. При проведении пробы на тредмилле или велоэргометре можно использовать как протокол Брюса, так и одну из его модификаций. Величина рабочей нагрузки на велоэргометре выражается в Ваттах (Вт). Степень увеличения рабочей нагрузки составляет 20 Вт при длительности ступени в 1 мин, начиная с 20–50 Вт, но ее можно уменьшить до 10 Вт на каждой ступени у больных с сердечной недостаточностью или тяжелой стенокардией. Следует применять стандартный протокол, так как он может быть использован для получения данных об одном и том же больном в дальнейшем. В дополнение к диагностическому значению ЭКГ при физической нагрузке этот стресс-тест играет важную роль в выявлении немой ишемии и предсказании прогноза у больных хронической стабильной стенокардией, а также в изучении дальнейшего развития заболевания или эффекта лечения. Следует всегда регистрировать причину прекращения теста и симптомы, имеющиеся в этот момент, включая их тяжесть. Должны быть оценены время от начала пробы до возникновения изменений на ЭКГ и/или симптомов, общая длительность физической нагрузки, ответ артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также ход исчезновения изменений на ЭКГ после нагрузки. Стресс-тест с физической нагрузкой прекращают по усмотрению врача по одной из следующих причин:

1) ограничение в связи с появлением симптомов (например, боли, усталости, одышки); для повторных проб с физической нагрузкой. Рекомендуется применение шкалы Борга, позволяющей проводить сравнения;

2) сочетание симптомов, таких как боль, со значимыми изменениями сегмента ST;

3) причины, обусловленные безопасностью, такие как выраженные изменения сегмента ST (особенно подъем сегмента ST), аритмии или устойчивое падение систолического артериального давления.

3. Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ишемической болезни сердца ниже, чем у теста с физической нагрузкой, но можно выявить наличие ишемии миокарда, не провоцируемой физической нагрузкой. Амбулаторное электрокардиографическое (холтеровское) мониторирование ЭКГ редко добавляет важную клиническую информацию для определения диагноза хронической стабильной стенокардии к данным, полученным в результате теста с физической нагрузкой. Оценка изменений реполяризации с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ требует применения оборудования с адекватной частотной характеристикой в соответствии с рекомендациями по выполнению электрокардиографии. Чаще всего используются записи, сделанные в двух или трех отведениях, которые должны включать биполярное грудное отведение V5. Преимущество может иметь регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

4. Эхокардиография в состоянии покоя. Двухмерная эхокардиография полезна для оценки размера полостей сердца, регионарной и общей функции левого желудочка. Кроме того, эхокардиография в M-режиме позволяет выполнять точные и воспроизводимые измерения размеров полости сердца и толщины его стенки, хотя геометрия сердца у больных с ишемической болезнью сердца часто сложная вследствие перенесенного инфаркта миокарда, ремоделирования и наличия аневризм. Количественное определение работы левого желудочка во время систолы и диастолы может включать фракцию выброса, интервалы времени выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс и характер кровотока в диастолу при допплеровском исследовании. Эхокардиография также полезна для исключения возможности других заболеваний, таких как поражение клапанов сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, в качестве причины симптомов.

5. Стресс-эхокардиография. Стресс-эхокардиография была разработана как альтернатива «классической» нагрузочной пробе с электрокардиографическим контролем и как дополнительное исследование для установления наличия или локализации ишемии миокарда во время стресса. По крайней мере 10–20 % больных, направляемых для оценки характера боли в грудной клетке, не в состоянии выполнить адекватный диагностический тест с ЭКГ при физической нагрузке. У этих больных стресс-эхокардиография с добутамином представляет собой нагрузочную пробу с альтернативным физической нагрузке независимым способом стрессорного воздействия. Однако следует признать и тот факт, что у 5 % больных имеется недостаточное ультразвуковое окно и у 10 % больных, направляемых на добутаминовый стресс-тест, отмечаются результаты, не имеющие диагностической ценности (субмаксимальный негативный тест). Методология и интерпретация стресс-эхокардиографии были описаны в нескольких обзорах. Сердце подвергается нагрузке путем инфузии добутамина или подобных ему средств. Добутамин вводят внутривенно, начиная с 10 мкг/кг/мин в течение 3 мин, увеличивая на 10 мкг/кг/мин через каждые 3 мин, до максимальной дозы в 40 мкг/кг/мин, которую продолжают вводить на протяжении 6 мин. У больных, не достигших 85 % от максимальной для их возраста частоты сердечных сокращений, у которых отсутствуют симптомы или признаки ишемии, на более низкой стадии назначается атропин (иньекции по 0,25 мг до максимальной дозы в 1,0 мг), в то время как инфузия добутамина продолжается. На протяжении всей пробы мониторируют ЭКГ и каждую минуту регистрируют полную ЭКГ в 12 отведениях. Двухмерную эхокардиограмму непрерывно мониторируют на экранном дисплее, разделенном на 4 части, для совместного изучения изображений, полученных в состоянии покоя и во время нагрузки, и записывают на видео или на цифровом оборудовании. Нормальный миокард демонстрирует увеличение подвижности и толщины во время стресса, в то время как наличие ишемии распознается по снижению регионарного утолщения стенки сердца и преходящим локальным нарушениям ее сократимости. Следует признать и то, что для правильного толкования изменений движения стенки сердца на стресс-эхокардиограмме требуются большой опыт и компетентность. Необходимы оптимальное записывающее устройство и компьютерный дисплей (экран с четырьмя изображениями). В опытных руках этот метод может стать прекрасным средством для выявления локальных нарушений движения стенки сердца, обусловленных болезнью коронарных артерий.

6. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно выполняется в сочетании с ограниченным симптомами тестом с физической нарузкой при использовании либо велоэргометра, либо тредмилля. Она является в какой-то мере более чувствительной и специфичной, чем определение наличия ишемической болезни сердца при помощи электрокардиографии во время физической нагрузки, и позволяет установить локализацию ишемии миокарда во время нагрузки. Чаще всего используемыми изотопами являются таллий-201 и меченные технецием-99m перфузионные радиоактивные индикаторы. Изотоп вводится при максимальной физической нагрузке преимущественно в тот момент, когда у больного имеются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда. Изображения получают немедленно (при использовании таллия) или вскоре после физической нагрузки и повторяют через несколько часов или на следующий день после повторной инъекции радиоактивного индикатора. Больным, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки для сердца можно использовать внутривенное введение добутамина или аналогичные агенты. Третьим подходом является применение вазодилататоров (дипиридамола или аденозина) для увеличения перфузии в зонах, снабжаемых «нормальными» коронарными артериями. Ишемию миокарда или недостаточно перфузируемые участки после вазодилатации можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Облегчить интерпретацию результатов пробы могут полуколичественный анализ или томографическое изображение (SPECT — однофотонная эмиссионная компьютерная томография). Чувствительность и специфичность перфузионной сцинтиграфии миокарда такие же, как у стресс-эхокардиографии. Повышенное накопление таллия-201 в легочных полях позволяет выявить больных с распространенным поражением коронарных артерий.

7. Радионуклидная ангиография во время физической нагрузки. Радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в покое и при физической нагрузке. Для этих исследований нагрузочную пробу проводят в лежачем положении, поэтапно увеличивая рабочую нагрузку с длительностью ступени от 3 до 5 мин. На каждой ступени физической нагрузки изображения получают в течение 1–2 мин. У здоровых людей фиксируются нормальная величина фракции выброса в состоянии покоя, которая при нагрузке возрастает, в то время как у больных с коронарной болезнью сердца (или с другими типами дисфункции левого желудочка) часто наблюдается отсутствие повышения или снижение общей фракции выброса, а также возникновение регионарных нарушений движения стенки левого желудочка во время нагрузки.

8. Коронарная ангиография. Коронарная ангиография занимает центральное место в ведении больных хронической стабильной стенокардией. В настоящее время она является самым достоверным методом определения анатомической тяжести ишемической болезни сердца. Однако аутопсия и ультразвуковые исследования ясно продемонстрировали, что при использовании этого метода размеры атеросклеротической бляшки сильно недооцениваются. Коронарная ангиография связана с низким риском смерти (менее 0,1 %), и часто есть необходимость дополнить ее функциональными тестами.

Показания: принимая во внимание разработку новых методов реваскуляризации миокарда и низкий риск осложнений коронарной ангиографии, ее выполнение следует обсуждать в следующих состояниях:

1) тяжелая стабильная стенокардия (класс III по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества), особенно если симптомы заболевания неадекватно отвечают на медикаментозное лечение;

2) хроническая стабильная стенокардия (I и II классы) при наличии у больных в анамнезе инфаркта миокарда или признаках ишемии миокарда при выполнении малой рабочей нагрузки;