· Бета-блокаторы действуют главным образом путем блокирования бета1-рецептора. «Неселективные» бета-блокаторы блокируют также бета 2-рецептор, но даже «селективные» бета-блокаторы оказывают некоторое воздействие на данный рецептор, особенно при более высоких дозах. Блокада бета 1-рецептора уменьшает частоту сердечных сокращений и снижает сократимость миокарда, что ведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде и таким образом уменьшению тяжести ишемии. Все бета-блокаторы, назначаемые в соответствующих дозах, помогают предотвратить ангинозные приступы. У больных с астмой, заболеванием периферических сосудов и инсулинозависимым сахарным диабетом обычно предпочтительны селективные бета-блокаторы, хотя при этих состояниях они не совсем безопасны. Некоторые недавно созданные агенты вызывают периферическую вазодилатацию и могут быть более полезными в случаях заболевания периферических сосудов. Основные побочные эффекты включают тяжелую брадикардию, гипотонию, бронхоспазм и в редких случаях сердечную недостаточность, однако они не типичны при соответствующем отборе больных. К менее выраженным побочным проявлениям, которые могут пройти нераспознанными, если их специально не искать, относятся усталость, утомляемость, кошмарные сновидения и похолодание конечностей. Влияние бетта-блокаторов на прогноз стабильной стенокардии в крупном исследовании специально не изучалось. Однако у одной трети больных, принимавших участие в исследованиях по изучению этих агентов после перенесенного инфаркта миокарда, в анамнезе имелась стенокардия. В объединенном проекте по изучению бета-блокаторов сообщалось о достоверном снижении смертности у этой подгруппы больных, и кажется разумным предположить, что бета-блокаторы имеют потенциал по предотвращению смерти, особенно внезапной, а также развития инфаркта миокарда даже в случаях, когда инфаркт ранее не переносился. Бета-блокаторы необходимы при отсутствии противопоказаний большинству больных, имеющих более чем самые легкие формы стенокардии. Они особенно показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда.

· Антагонисты кальция вызывают расширение коронарных и периферических сосудов. Кроме того, расслабление гладкой мускулатуры и уменьшение постнагрузки наряду с негативным инотропным эффектом некоторых из агентов снижают потребность миокарда в кислороде. Хотя широко доступны различные лекарственные формы двух прототипов папавериноподобных и бензотиазепиноподобных антагонистов кальция — верапамила и дилтиазема, большинство текущих разработок включают аналоги класса нифедипиноподобных дигидропиридинов. Антагонисты кальция представляют собой разнородную по структуре группу соединений, имеющих важные различия в фармакологическом действии. Верапамил замедляет проведение через атриовентрикулярный узел и оказывает значительное отрицательное инотропное действие, а также вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что приводит к увеличению коронарного кровотока и к снижению постнагрузки. Дигидропиридины, как, например, нифедипин и амлодипин, также вызывают расслабление гладких мышц, но не оказывают влияния на ткань водителя ритма сердца, что может привести к рефлекторному повышению частоты сердечных сокращений. Так же как и другие антагонисты кальция, эти лекарственные средства оказывают отрицательное инотропное действие, которое, однако, менее выражено, чем у верапамила. Влияние дилтиазема такое же, как и у верапамила, хотя он оказывает менее выраженное воздействие на функцию левого желудочка. В целом антагонисты кальция следует использовать с осторожностью у больных с сердечной недостаточностью или с нарушенной функцией левого желудочка, хотя некоторые дигидропиридины пролонгированного действия, такие как амлодипин, могут быть в этом плане более безопасными. Было показано, что в отличие от бета-блокаторов антагонисты кальция не снижают смертности после инфаркта миокарда, хотя имеются некоторые данные, свидетельствующие о способности верапамила и дилтиазема уменьшать риск возникновения повторного инфаркта. Выражалась озабоченность по поводу безопасности антагонистов кальция, особенно кратковременно действующих препаратов. Назначение антагонистов кальция следует обсуждать, когда бета-блокаторы противопоказаны или не эффективны. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.

· Другие препараты. Молсидомин принадлежит к недавно открытому классу сидониминов, которые сходны по своему действию с нитроглицерином. Молсидомин, как оказалось, действует медленнее, чем нитраты, но его эффект длится дольше. Никорандил, активатор калиевых каналов, также обладает сходной с нитратами активностью. Он расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и, по-видимому, не вызывает толерантности при хроническом применении. Метаболические агенты, такие как триметазидин, могут также оказаться полезными.

Многие, но отнюдь не все исследования продемонстрировали дополнительные положительные антиангинальные эффекты при сочетании бета-блокатора с антагонистом кальция или нитратом пролонгированного действия. Однако при комбинированном использовании бета-блокатора и верапамила или дилтиазема необходимо соблюдать осторожность, особенно если имеются данные о наличии нарушения проводимости или дисфункции левого желудочка. Кроме того, антагонисты кальция можно сочетать с нитратами пролонгированного действия. Эффекты одновременно принимаемых лекарств могут быть обусловлены дополнительным снижением произведения частоты сердечных сокращений на величину артериального давления как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке, но результаты исследования IMAGE предполагают, что польза от добавления нового препарата может быть связана скорее с увеличением числа лиц, реагирующих на лечение, чем с комбинацией лекарств самой по себе. Кроме того, синергизм двух классов лекарственных средств может устранить потенциально неблагоприятные эффекты каждого из них. Имеется мало данных для того, чтобы поддержать современную моду использовать комбинацию из трех препаратов. В самом деле, как подчеркивал М. Tolins, «максимальная» терапия не обязательно является оптимальной.

Всем больным следует предлагать коротко действующие формы нитратов либо сублингвально, либо в виде аэрозоля. Эти лекарства можно применять не только для лечения острого эпизода стенокардии. Они особенно полезны при профилактическом назначении для предупреждения возникновения приступа, например перед физической нагрузкой. Выбор лечения первого ряда с профилактической целью зависит от лежащего в основе преобладающего патофизиологического процесса, функции левого желудочка и сопутствующих состояний. Больным с явной стенокардией напряжения следует предложить бета-блокатор, так же как и больным, перенесшим инфаркт миокарда. Дилтиазем и верапамил также полезны в этих обстоятельствах, хотя их следует избегать при наличии значимой дисфункции левого желудочка. При дисфункции левого желудочка имеют ценность нитраты; в этих случаях могут быть также с осторожностью назначены бета-блокаторы и некоторые избирательные сосудистые дигидропиридины пролонгированного действия. Больных астмой и поражением периферических сосудов лучше всего лечить нитратом пролонгированного действия или антагонистом кальция, хотя могут быть с осторожностью назначены и селективные бета-блокаторы. Как упомянуто выше, было продемонстрировано, что различные комбинации бета-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция полезны в тех случаях, когда монотерапия не является эффективной, но возможно лучше оценить другой принимаемый изолированно препарат до начала комбинированного лечения.

ЧЧКА широко используется при лечении стабильной стенокардии. C 1977 г., когда Gruntzig внедрил ЧЧКА в практику, количество процедур стремительно выросло и частота ангиопластики превзошла частоту операций коронарных артерий шунтирования (ШКА). Такое драматическое увеличение является главным образом результатом значительных изменений в методике процедуры, применяемых материалах и критериях выбора стенозов для вмешательства. Внедрение усовершенствованных систем визуализации также способствовало отмеченному выраженному улучшению результатов. В большинстве случаев процедура осуществляется с помощью баллона, вводимого по проволочному проводнику. При отдельных типах стенозов могут быть предпочтительны альтернативные методы. Большие объемные, а также эксцентричные стенозы являются хорошими показаниями для атерэктомии. Разрушение (абляция) бляшек с помощью ротаблятора наиболее эффективно при лечении твердых, фиброкальцинированных стенозов, стенозов устья артерий и их диффузного поражения. Имевшийся ранее энтузиазм по отношению к лазерной терапии уменьшился из-за частой необходимости вспомогательной баллонной ангиопластики и высокой частоты рестенозов. Напротив, в коронарной инвазивной кардиологии все чаще и чаще используются внутрисосудистые протезы (стенты). Возможность лучшего раскрытия стентов и новые методы ведения больных после их имплантации повысили безопасность стентирования коронарных артерий и привели к низкому риску развития подострого тромбоза и сосудистых осложнений. Стенты заметно снизили потребность в экстренном ШКА, частоту возникновения инфарктов миокарда после данной процедуры, а также частоту рестенозов.

У больных со стабильной стенокардией, подходящих с анатомической точки зрения, успех процедуры достигается в 95 % случаев. Показатель смертности составляет менее 0,2 % у больных с однососудистым поражением и 0,5 % в случаях многососудистого заболевания. Потребность в экстренном аортокоронарном шунтировании в настоящее время составляет менее 1 % с тех пор, как появились стенты. Частота возникновения инфаркта миокарда, распознаваемого по образованию новых зубцов Q, составляет в настоящее время менее 1 %. Таких результатов можно достичь за короткий период госпитализации. Кроме того, использование небольших катетеров (размером № 6 по французской шкале измерения) позволяет лечить простые стенозы в дневных стационарах. Больные быстро возвращаются к работе.

Он остается главным предметом озабоченности. Он встречается при контрольных ангиографических исследованиях в 35–40 % случаев. В некоторых случаях рестеноз определяют по возобновлению симптомов, но он может протекать совершенно бессимптомно и выявляться только с помощью систематически проводимой ангиографии. Неинвазивные тесты не являются очень предсказующими (предсказующая ценность составляет 50 % при положительном результате), но имеют хорошую отрицательную прогностическую ценность (93 %). Существует два основных механизма рестеноза: хроническое спадение артерий (ремоделирование) и пролиферация неоинтимы (процесс заживления). Более чем в 50 рандомизированных многоцентровых исследованиях лекарственные средства не смогли предотвратить пролиферацию неоинтимы, по-видимому из-за своего влияния только на один (относительно ограниченный) из механизмов. Процесс ремоделирования можно предотвратить с помощью имплантации стента, которая значимо снижает частоту рестенозов у больных со стабильной стенокардией и диаметром сосудов от 2,6 до 3,4 мм. Сочетание имплантации стента с локальным или общим введением лекарственного препарата может привести в ближайшем будущем к выраженному снижению частоты рестенозов. Когда у больного отмечаются возобновление боли в грудной клетке и значимый рестеноз, может быть выполнена повторная ЧЧКА в сочетании с имплантацией стента или без нее. Риск этого повторного вмешательства низкий, а частота успешного выполнения высокая.