Для понимания этой внутренней стороны психосомати­ческой медицины необходимо учитывать, что теоретиче­ской основой подавляющего большинства работ психосома­тического направления является прежде всего концепция «бессознательного», разработанная Freud. Второй же тео­ретический источник, с которым обычно связывают психо­соматическую медицину, это так называемое, феноменоло­гическое направление, питаемое философией Husserl и Heidegger и представленное работами Weizsaecker, Mitscherlich, Bergmann, Oexkull и др. По мнению одного из видных французских исследователей методологии медици­ны Brisset между «феноменологами» и психоаналитиками существуют некоторые непринципиальные различия (меньшее обращение «феноменологов» к специфическим категориям фрейдизма типа «Оно», «Сверх-Я» и т.д., мень­шее игнорирование ими обычных медицинских представле­ний и культивирование чрезвычайно подробных, изобилу­ющих метафорами, описаний истории личности больного, своеобразных «патографий» в духе Binswanger, позволяю­щих, по мнению их авторов, лучше «вчувствоваться в не­передаваемые обычной речью оттенки переживаний). Эти различия, однако, не исключают, согласно Brissetглубокой связи феноменологического и психоаналитического направ­лений. Диалог между ними, говорит он, только «обогатил» их обоих и «стремится сблизить их точки зрения» [122, стр. 11].

Как же происходило это проникновение психоаналитиче­ской концепции «бессознательного» в клинику органиче­ской патологии? Для того чтобы это понять, надо просле­дить последовательные этапы и формы этого своеобразного процесса. Такой подход позволит одновременно выявить определенные различия в ориентации исследователей, спо­собствовавших развитию психосоматических представ­лений.

Когда утверждают, что психосоматическая медицина с самого начала своего развития оказалась связанной с тео­ретическими воззрениями Freud, то этим даже недостаточ­но подчеркивают всю резкость проявившихся при этом тенденций. Правильнее будет сказать, что представления, введенные Freud (о «вытеснении» в область «бессознатель­ного» переживаний, не находящих выражения в поведе­нии; о функциональной напряженности и патогенной энер­гии неосознаваемых влечений; о символическом значении невротических и истерических синдромов; об «исцелении через осознание» и т.п.), были психосоматическим направ­лением заострены, расширительно истолкованы и превра­щены в припципы, определяющие патогенез самых различ­ных нарушений, в том числе расстройств наиболее грубой органической модальности. Именно поэтому психосомати­ческая доктрина выступает как одна из наиболее настойчи­вых попыток превратить фрейдизм в теоретический стер­жень, в методологическую основу всей современной меди­цины.

Эти тенденции были хорошо показаны в монографии Valabrega «Психосоматические теории», опубликованной в 1954 г. [256]. Автор подчеркнул глубокую близость к пси­хоаналитической теории главного направления психосо­матической медицины, связанного с именами Alexander, Dunbar, Weiss, English, Cobb, Deutsch, Grinker, Spiegel и других североамериканских ученых. Тесным сочетанием психосоматических представлений с идеями Freudхарак­теризуются взгляды представителей психосоматической медицины также в Англии (Halliday и др.)» во Франции (Nasht, Lagache и др.), в Южной Америке (Rascovsky, Seguin и др.) и в ряде других стран.

По мнению Brisset, уже сам Freud в начальных работах, посвященных истерии, уделял значительное внимание во­просам психологического порядка, связанным с проблемой «конверсии». Согласно Brisset, он создал метод, «позволя­ющий понять симптом, как выражение истории личности больного», уразуметь «символический смысл» соматических нарушений, способность тела к «драматическому выражению» переживаний не только при помощи речи, но также при помощи органов, выполняющих различные вегетатив­ные функции. Естественно поэтому, подчеркивает Brisset, что психоаналитическая концепция выступает как теоре­тическая основа в подавляющем большинстве работ, вы­полненных современными психосоматиками [122]. Такое понимание отчетливо утверждается в работе Weissи English: «Никакой анализ в области психосоматической медицины не может быть предпринят без биологически ориентированного учения Freud» [260, стр. 56]. Оно пред­ставлено в крупной монографии «Новейшее развитие психосоматической медицины», изданной под редакцией Wittkower и Cleghorn [231]. Мы встречаемся с ним в инте­ресной книге «Философия психосоматической медицины», написанной Mucchielli [211]. О нем говорит Nacht в своем «Введении в психосоматическую медицину»: «Есть все ос­нования думать, что вопросы, которые ставит психосомати­ческая медицина, — проблемы преимущественно инстинк­тов и психодинамики — не могут быть основательно изу­чены иначе, как путем приложения психоанализа» [цит. по 211, стр. 22]. Оно поддерживается монографией, опублико­ванной под редакцией Deutsch [254] и очень большим коли­чеством других литературных источников аналогичного общего направления.

Исходной схемой, которую психосоматическая медици­на заимствовала у Freud, было известное представление об энергии примитивных влечений, стремящихся к выраже­нию в эффекторике, но встречающих на пути своего осуществления контролирующие факторы психического по­рядка. Если в результате подобного контроля влечение тор­мозится, то это приводит к нарастанию аффективного на­пряжения, сопровождаемого деятельностью фантазии и ра­ботой мысли, стремящейся найти пути для устранения воз­никшего препятствия. Если же и эта активация разрядкой не завершается, то происходит «вытеснение» влечения, превращение его в патогенные подсознательные импульсы к действию, которые проявляются на окольных путях про­вокации клинических синдромов, выражающих затормо­женный эффект в переработанной символической форме. Таковы были уже хорошо знакомые нам посылки, отправ­ляясь от которых, начала свое развитие психосоматиче­ская мысль. Но если у Freud эти посылки использовались первоначально, по крайней мере, для прослеживания ди­намики только «либидинозных» (преимущественно сексу­альных) влечений и трансформации последних в расстрой­ства истерического порядка, то представителями психосо­матического направления они были использованы гораздо шире. Abraham был, по-видимому, одним из первых, кто стал применять эту схему для толкования нарушений, про­являющихся в вегетативном плане [99]. По этому же пути пошел в 20-х годах и Ferenczi, описав некоторые специ­фические нарушения функций желудочно-кишечного трак­та как заболевания, имеющие «символическое» значе­ние [145].

Дальнейшее расширение первоначальной фрейдовской схемы происходило одновременно в разных направлениях. Наряду с заторможенными сексуальными влечениями ста­ли рассматриваться как возможные провокаторы патоло­гии также вытесненные переживания разнообразного дру­гого характера, в первую очередь связанные с проявлени­ями агрессивных наклонностей. Эта тенденция особенно подчеркнута в работах Klein [185]. Kleinже было сформу­лировано общее положение, согласно которому символиче­ским выражением вытесненных аффектов могут быть рас­стройства как вегетативных функций, так и произвольно контролируемых сенсомоторных систем.

Видному американскому психосоматику Garmaпсихо­соматическая медицина обязана расширением фрейдовско­го представления о регрессии [162]. Развивая традиции пси­хоаналитического истолкования, Garmaпытался показать, что в результате аффективного конфликта и вытеснения влечений может возникать «регрессия» также в чисто фи­зиологическом смысле, т.е. оживление физиологических функций, относящихся к уже пройденным фазам онтоге­неза. Такое толкование нашло очень широкое применение в дальнейших психосоматических исследованиях.

Начало распространения психосоматических представ­лений относится, как мы уже упомянули, к 30-м годам и во многом связано с работами Dunbar. Однако теоретиче­ская позиция Dunbar отличалась известным своеобрази­ем [138, 139]. С одной стороны, Dunbar пыталась углубить «энергетический» аспект фрейдовских представлений, до­казывая, что неизжитая сила неудовлетворенных стремле­ний широко способствует возникновению не только рас­стройств поведения и невротических симптомов, но и мно­гих заболеваний чисто соматического порядка. С другой стороны, сопоставляя особенности анамнеза и личности с клиническими данными, она не всегда прибегала к тради­ционным приемам психоаналитической техники обследо­вания. В отношении проблемы символического значения нарушений Dunbar также занимала двойственную пози­цию. Признавая в некоторых случаях связь патогенеза расстройств с символизацией (по ее мнению, символиче­ский характер может иметь даже избирательная локализа­ция травматических поражений), она одновременно отри­цала наличие каких бы то ни было элементов символики при ряде других заболеваний психосоматического харак­тера. Поэтому в историю развития психосоматической ме­дицины Dunbar вошла как выразитель преимущественно лишь одной определенной — «энергетической» — стороны психосоматической концепции. Но эту сторону Dunbar пы­талась всячески развивать, не останавливаясь даже перед совершенно неправомерным аналогизированием между осо­бенностями психической деятельности и закономерностями физического порядка [17] .