Бассин Филипп Вениаминович
Шрифт:
Для того чтобы проиллюстрировать другой, не менее характерный для авторов психосоматического направления, ход мысли, приведем несколько примеров. Так, Saul и Lyons [231] следующим образом объясняют происхождение нарушений в деятельности органов дыхания. Механизм этих расстройств, по их мнению, связан с такой цепью последовательно развивающихся событий: а) регрессивно проявляющейся тоской по материнской любви; б) стремлением под влиянием этой тоски к возврату во внутриутробное состояние; в) активацией под влиянием этого стремления физиологического состояния, при котором дыхателытые экскурсии еще не происходят; г) возникновением в условиях подобного состояния тенденции к выключению дыхания, вмешивающейся в динамику дыхательного акта, нарушающей его нормальное течение и создающей предрасположение к дыхательным расстройствам. Авторы полагают, что после того как дыхательная система стала, таким образом, органом, выражающим «тоску по материнской любви», на нарушениях ее деятельности начинают с особой легкостью отражаться и другие разнообразные неудовлетворенные влечения, обусловливая, в конечном счете, зависимость нарушений дыхания от заторможенных аффективных факторов самого различного порядка.
Второй и третий примеры мы заимствуем из подборки высказываний, приводимой Mucchielli. В свое время Weiss и English писали: «Работа пищеварительного тракта оставляет следы в мозгу на протяжении детства, и эти следы переходят в бессознательное. Когда возникает возбуждение, инфантильные импульсы могут неосознаваемым образом воспроизводиться вегетативной нервной системой. Когда такие чувства, как любовь или потребность в защите, не находят адекватного выражения в психическом плане, возникает стремление к более примитивному удовлетворению этих влечений при помощи органов пищеварения, и ненормальные усилия, которые в этой связи возникают, провоцируют болезнь» [211, стр. 22—23].
Наконец, третий пример (из работы Garma, также приводимый Mucchielli): «Весьма вероятно, что преждевременная перерезка пуповины, производимая в большинстве случаев при рождении, вызывает у новорожденного неприятные ощущения, проявляющиеся движениями, которые отражают также трудности дыхания. Следы этой первичной агрессии со стороны среды, в результате которой рождающийся насильственно отторгается от матери, должны остаться в психике ребепка и восстанавливаться при соответствующих условиях на протяжении последующей жизни. Они могут поэтому выступать как дополнительный фактор в генезе поражения, сходного с повреждением пуповины: в возникновении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Их проявление может наблюдаться, когда возникает тягостная ситуация, вынуждающая человека порвать связь с матерью или с семьей и напоминающая ему его рождение... С этой точки зрения можно думать, что устранение преждевременной перевязки пуповины спо- ёобствовало бы в какой-то мере профилактике язв» [211, стр. 23].
Эти и подобные схемы, несмотря на всю их парадоксальность, весьма характерны для интерпретаций, предлагаемых сторонниками психосоматической концепции. Попытки рассматривать, например, рвоту как выражение отрицательной аффективной установки, анорексию как проявление сексуальной неудовлетворенности, мышечные боли как следствие торможения агрессивных импульсов, сахарный диабет как расстройство, характерное для людей, особенно сильно испытывающих потребность в заботе и внимании, кожные заболевания как связанные с состояниями тревоги, гнева и т.д. — это лишь последовательное развитие мысли, отправляющейся от общих посылок психосоматической медицины, от провозглашенного ею специфического «основного закона» построения клинических синдромов. Jelliffe характеризует этот общий закон приблизительно так: возникновение весьма многих заболеваний можно понять на основе представления о «конверсии на орган» (т.е. о проявлении влечения, изгнанного в «бессознательное», через расстройство функции органа). Если конверсия на орган обратима, то это истерия, если же конверсия не поддается обратному развитию, то возникающие нарушения приобретают все характерные черты органического процесса [18] .
18
Охарактеризованный выше подход остается в силе и для психоаналитического направления 60-х годов. Об этом убедительно говорят высказывания одного из видных представителей психоаналитического направления — Valabrega, опубликованные недавно в форме интервью редакцией «Обозрения психосоматической медицины». Отвечая на вопрос, каким образом истерия, функциональные расстройства, тики включаются в рамки психосоматических трактовок, Valabrega снова подчеркивает ведущее значение «конверсии»: «Согласно классической точке зрения, допускалось, что истерическая конверсия... проявляется на произвольно регулируемых органах или функциях, что существует механизм символической конверсии, благодаря которому больной может выражать символически, при помощи своего тела, психологическое нарушение, — неосознаваемый конфликт. Например, он может создать картину символического истерического паралича, потому что не хочет двигаться, не хочет направиться в определенное место. Чтобы в это место не идти, он вызывает у себя паралич, он сам себя парализует. Вот наиболее принятая классическая концепция формирования истерического симптома». Valabrega настаивает на необходимости расширения этой концепции. «В случае же психогенной аменореи о чем идет речь? Необходимо допустить, что здесь также проявляется механизм конверсионного типа, но который не идет по проторенным произвольным путям, как в классической схеме. Несмотря, однако, на это, подобное нарушение также может рассматриваться как символическое выражение или конверсия. Отсюда видно, что симптом конверсии может проявляться не только там, где его распознавали до сих пор, т.е. не только при истерии, как это вытекает из классической теории». А далее Valabrega обобщает: «Существует, следовательно, патология конверсии в широком смысле, в рамках которой истерическая конверсия выступает лишь как частичный случай. В плане символики существует не одна какая-то форма символического выражения, а многие. Существует множество форм символического выражения, которые проявляются на разных уровнях» [257, стр. 3—5].
Как видно из этого высказывания, символическое соматическое выражение психического расстройства является для Valabrega, как и в исходных психосоматических схемах, разработанных 30 лет назад, основным психосоматическим феноменом. Однако, по собственным словам Valabrega, вызывающим уважение к его искренности, как исследователя, «механизм» этого центрального для него феномена, «включая механизм конверсии истерической, от нас до сих пор ускользает».
Охарактеризованный выше подход можно рассматривать как типичный для большинства представителей психосоматического направления. Наряду с основным способом истолкования существуют, однако, и вариации трактовок, свойственные скорее отдельным исследователям. Alexander [101], например, придерживаясь позиции, сходной с позицией Dunbar, при обсуждении проблемы символизации и вопроса о природе органоневрозов подчеркивает значение специфических связей, существующих, по его мнению, между аффектами определенного типа и вегетативными дисфункциями. Особое значение он придает аффектогенной активации симпатической и парасимпатической нервной системы, связывая повышение деятельности первой из них с заболеваниями типа артритов, артериальной гипертонии, мигрени, диабета, гипертиреоидизма, а второй — с язвенными процессами, колитами, астмой и т.д.
Другой видный представитель психосоматического направления — Wolf, обращает внимание на неспецифические физиологические реакции (типа воспаления, набухания гиперсекреции, возникающие в условиях вытесйения влечений и конфликтов, повышения двигательной активности и т.п.). Этот автор, занимая в вопросе о символическом значении патологических симптомов позицию, несколько отличающуюся от традиционной для большинства психо- соматиков, обнаруживает стремление к экспериментальному контролю положений, фигурирующих в психосоматической литературе как априорные постулаты. Он пытается наметить и более конкретные механизмы развития нарушений, чем те, о которых обычно говорят авторы психосоматического направления. Например, для объяснения процесса возникновения язвы желудка Wolf предложил схему, в которой идея регрессии сочетается с представлением об условнорефлекторных сдвигах. Голодный ребенок, не получая своевременно материнского молока, реагирует на задержку поступления пищи усилением моторики и секреторной активности желудка. В дальнейшем эта реакция, по Wolf, закрепляется и генерализуется, возникая также при аффективной неудовлетворенности другого типа. Если же перед взрослым, у которого зафиксировался в мозгу подобного рода инфантильный стереотип, возникает тяжелая жизненная ситуация, то закрепившаяся условнорефлекторно патологическая нейродинамическая структура активизируется и может привести к тяжелому органическому заболеванию желудочно-кишечного тракта [272].
Если большинство сторонников психосоматической медицины при анализе патогенеза клинических синдромов ограничивается использованием только основных положений психоаналитической теории «бессознательного», то отдельные из приверженцев этого направления придерживаются более сложного понимания. Jvy, например, рассматривает подавление влечения как фактор, который может приобрести патогенетическое значение лишь при конституциональной неполноценности соответствующих функциональных систем. Rueschстремится связать представления психосоматики с идеями современной кибернетики. Для таких, как Halliday и Mead, характерно заострение значения, которое имеют для психического и соматического здоровья ребенка отношения, складывающиеся на ранних ступенях онтогенеза внутри комплекса «мать — дитя». Так, Halliday связывает изменения в системе вскармливания грудных детей, которые произошли на Западе на протяжении жизни последних двух—трех поколений, с такими заболеваниями, как ревматизм, язва двенадцатиперстной кишки, грудная жаба и др. Federn, а также Deutsch пытаются подвести какую-то менее парадоксальную основу под излюбленное психосоматиками понятие «выбора органа» (для «конверсии»), связывая предпочтительность патологии определенных систем с травматизацией или инфицированием этих систем в условиях раннего детства, и т. д.
Все эти и многие другие варианты позиций указывают на существование в психосоматической литературе определенных, хотя пока и не очень решительных попыток отхода от постулатов фрейдизма. Вместе с тем в отдельных работах психосоматического направления выражено, напротив, стремление к предельному заострению некоторых положений психоанализа. Особенно отчетливо оно выступает в исследованиях, в которых наряду с проблемами собственно психосоматического порядка затрагиваются также вопросы фрейдовской «метапсихологии» и вытекающие из последней социологические толкования.