Не откладывай до ужина того, что можешь съесть за обедом.

А. Пушкин

Терапия

С.А. Кулаков (2003) приводит схему первой беседы с пациентом, страдающим гиперфагией.

1. Присоединение. Используются техники индивидуального и семейного консультирования.

2. Определение проблемного поведения. «Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы понимаете эту проблему?»

3. Оценка степени тяжести проблемы. «Насколько эта проблема затрудняет вашу жизнь? Как оценивают ее ваши близкие?»

4. Выяснение течения заболевания. Получение биографических, анамнестических и диагностических данных.

5. Наличие других эмоциональных и поведенческих расстройств. Выявляются сопутствующие диагнозы.

6. Наличие сопутствующих аддикций: трудоголизма, вещизма, азартных или компьютерных игр, промискуитета, клептомании, никотинизма, алкоголизма, наркомании.

7. Сравнение субъективных выгод и жертв, связанных с перееданием. Взвешивание доводов «за» и «против».

8. Оценка терапевтической установки: обращение за помощью произошло под влиянием родителей, ситуации или собственного запроса.

9. Наличие компульсивности. Компульсивное влечение существует постоянно, подчиняет поведение пациента, реализуется вопреки борьбе мотивов.

10. Утрата контроля за своим времяпрепровождением и тратой денег.

11. Поощрения воздержания от еды. Кто и какими способами поддерживает ограничения в еде.

12. Поиск альтернативных способов достижения комфорта. Выявление состояний и ситуаций, которые избегались при помощи еды. Выявление комфортных состояний и ситуаций. Разработка плана конкретных действий без переедания.

13. Обсуждение стрессоров и способов совладания с ними. Выявление стрессоров, степени устойчивости к ним и способов совладания с ними.

14. Определение дисфункциональных установок пациента в отношении еды.

15. Рассмотрение последствий переедания.

16. Поощрение принятия пациентом личной ответственности за выздоровление.

17. Обсуждение дисфункциональных взаимоотношений с родителями, друзьями и подругами.

18. Обсуждение семейных проблем: контроля за едой, алкоголизма и т. д.

19. Выявление фиксации на том или ином этапе индивидуального развития.

20. Локализация центральной темы межличностного конфликта.

21. Исследование аффективной сферы.

22. Определение эмоций, провоцирующих переедание: обиды, злости, отчаяния, боли и т. д.

23. Оценка сопротивления лечению. Выявление социальных, личностных и биологических негативных реакций во время направления на лечение.

24. Определение готовности пациента сотрудничать в терапевтической работе. Поиск наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к терапии.

25. Постановка гипотез и формулирование терапевтического запроса.

26. Заключение терапевтического контракта.

Сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение. Однако целью терапии должно быть не быстрое похудание, а перестройка пищевого поведения с постепенным сбрасыванием веса. При выраженном нарушении обмена веществ и суицидальных тенденциях больных госпитализируют, назначают прозак, амитриптилин и финлепсин.

Проводят индивидуальную и групповую когнитивно-поведенческую терапию, направленную на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля, нормализацию пищевых привычек, отношения к еде. Больных просят вести дневник, в котором они ежедневно описывают свое пищевое поведение, фиксируют ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, провоцирующие приступы обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение, какие ситуации вызывают потребность в еде.

Выявляют стимулы и ситуации, которые провоцируют переедание (например, просмотр телепередач). Больным рекомендуют держать дома как можно меньше высококалорийных продуктов и ограничить доступ к ним, для «перекусов» иметь под рукой сырую морковь и сельдерей; есть только на кухне в отведенное время, используя лишь определенную изысканную посуду и столовые приборы. Во время еды советуют избегать разговоров, чтения газет или просмотра телепередач, полностью сосредоточиться на процессе потребления пищи и получении удовольствия от еды. Пациентов просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусок не будет пережеван и проглочен; эти паузы постепенно растягиваются. Устанавливается система поощрений: за определенные успехи начисляются очки, которые затем суммируются и с помощью членов семьи превращаются в какие-либо льготы: для детей – поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы и т. п.

Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации больным демонстрируют эти ситуации, удерживая их от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности происходящего и отсутствии необходимости в прежних реакциях. Для подкрепления воздержания от тайных приступов переедания и рвоты используется аверсивный прием: пациентке предлагают самой принести большое количество пищи и осуществить акт переедания в присутствии персонала, который остается с ней до исчезновения побуждения вызвать рвоту. В это время пациентке помогают понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, от нее не следует избавляться. С самого начала терапии в рацион включаются так называемые запрещенные продукты, содержащие много калорий: шоколад, пирожные и т. п. Пациентов обучают есть их в небольших количествах.