2) микрохирургическая первичная обработка – лучше ее проводить под наркозом. Она включает освобождение глаза от крови; удаление мутного хрусталика; подшивание сетчатки к склере П-образными швами; восстановление правильного положения цилиарного тела для профилактики субатрофии глаза; восстановление передней диафрагмы (если роговицы частично нет, то ее формируют из капсулы хрусталика; заполнение глаза жидкостью (гиалон, тауфон) – вводится в стекловидное тело в течение 6–8 дней.

С первых дней травмы необходимо активное кортикосте-роидное лечение; 2 раза в день можно вводить хлористый натрий 3 %-ный субконъюнктивально; мидриатики; антикоагулянты – гепарин субконъюнктивально (так как могут быть тромбы в мелких сосудах). В настоящее время процент энуклеации составляет 3-15 %.

Микрохирургические реконструктивные операции при последствиях травмы:

1) пересадка роговицы;

2) удаление посттравматической катаракты;

3) пластические операции на роговице и на стекловидном теле. Если нервно-зрительный аппарат здоров, можно вести речь о реконструкции.

1. Сквозная кератопластика – при посттравматических рубцах роговицы. В настоящее время свежую рану роговицы прошивают обвивочным швом 10/0, который держится не менее 6 месяцев. Федоров, Канаева делали одномоментно операции – пересадка роговицы, удаление катаракты. Гундарова – сначала кератопластику, лучше двухэтапно.

2. На хрусталике – удаление травматической катаракты сочетается с рассечением задних синехий, пластическими операциями на роговице и передней витрэктомии. Травматическая катаракта удаляется эктракапсулярно, факофрагментально, лепсэктомия, иссечение шприцами пленчатой катаракты, которое обычно сочетается с передней витрэктомией.

3. На роговице – устранение иридодиализа, ушивание ко-лобомы; формирование зрачка (полукисет на зрачок). Необходимо беречь задний, пигментный листок роговицы, освежать края раны.

4. На стекловидном теле – выпадение даже небольшого участка стекловидного тела с нормальной вязкостью сопровождается грубым швартообразованием, отслойкой. Если выпадает жидкое стекловидное тело – осложнений меньше.

Абсолютные показания к операции – восполнение объема стекловидного тела при его значительной потере; замещение помутненного стекловидного тела; илеоплантация заменителей для пломбирования изнутри отслойки сетчатки.

Относительная показания – причину не устраняют, но улучшают состояние глаза – замена стекловидного тела при фиброзе стекловидного тела (при диабете), при субатрофии глазного яблока. Трупное стекловидное тело применяется редко из-за возможного инфицирования. Применяются: 2 %-ный луронет (из стекловидного тела крупного рогатого скота), хонаурит (из хряща), силикон, тауфон, гиалон.

1. Открытая витрэктомия – делают обширный роговичный разрез в области лимба и плоской части стекловидного тела – «метод открытого неба». Недостатки – создается резкая гипотония, выпотевает плазма из увеальных сосудов, обширная травматизация роговицы.

2. Закрытая витрэктомия – делается два небольших разреза в плоской части цилиарного тела.

По тяжести контузионные повреждения глазного яблока занимают второе место после прободных ранений. Контузии органа зрения по своей клинической картине весьма многообразны: от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву век до размозжения глазного яблока и окружающих его тканей. Они могут возникать в результате тупого воздействия повреждающего фактора непосредственно на глаз и его придатки (прямые контузии) либо непрямым путем (при воздействии на более или менее отдаленные части тела). Источником травмы в первом случае бывают ушибы кулаком или каким-либо предметом, падения на камни, на различные выступающие предметы, воздушная волна, струя жидкости и т. д. Непрямые контузии являются следствием ударов по голове, сдавлений тела и т. п.

Клинические проявления контузионной травмы не всегда соответствуют ее реальной тяжести. Кроме того, даже сравнительно легкие ушибы могут вести к тяжелым изменениям глазного яблока. Контузионные повреждения органа зрения в ряде случае сопровождаются закрытой травмой головного мозга. Травматические повреждения тканей глаза при контузии зависят от двух основных факторов: силы и направления удара, а также особенностей анатомической структуры глаза. Так, в зависимости от силы и направления удара повреждения тканей могут быть незначительными, а могут быть настолько сильными, что происходит разрыв склеральной капсулы. Нельзя не учитывать возраст больного и состояние глаза до контузии.

Классификация контузии глаза

Различают три степени тяжести контузии.

I степень – контузии, при которых снижение зрения при выздоровлении не отмечается. При этой степени имеются временные обратимые изменения – отек и эрозии роговицы, помутнение сетчатки, кольцо Фосснуса, спазм аккомодации и т. д.

II степень – контузии, при которых имеются: стойкое снижение зрения, глубокие эрозии роговицы, локальные контузионнные катаракты, разрывы сфинктера зрачка, кровоизлияния и т. д.

III степень – контузии, при которых наблюдаются тяжелые изменения, при которых отмечается возможность объемного увеличения глаза вследствие субконъюнктивального разрыва склеры, а также состояние резких гидродинамических сдвигов. При этой степени возможны субконъюнктивальные разрывы склеры; стойкая гипертензия глаза; глубокая, стойкая гипотония глаза.

Клиника. Симптомокоплекс в постконтузионном периоде весьма многообразен и включает не только симптомы повреждения глазного яблока и его вспомогательных органов, но и изменения общего состояние организма больного. Отмечаются боли в черепно-лицевой области на стороне повреждения, головные боли в первое время после травмы, головокружение, легкая тошнота, некоторое изменение конвергенции при чтении (если сохранились зрительные функции). Эти общие симптомы наблюдаются у больных только в первые дни. Одним из признаков контузии глаза почти у всех больных является инфекция глазного яблока, которая наблюдается в течение первых суток и держится на одном уровне 3–4 дня, а затем постепенно уменьшается.