Барбитураты и дихлоралфеназон не должны назначаться больным, страдающим острой перемежающейся порфирией.

Наиболее важным является взаимодействие снотворных лекарств с алкоголем. Сначала они потенцируют действие друг друга, иногда в опасной степени. После длительного употребления развивается перекрестная толерантность. Длительное злоупотребление алкоголем, как известно, повреждает печень и, таким образом, увеличивает чувствительность к снотворным, нарушая их метаболизм. Эффект длительно действующих бензодиазепинов, потенцируя действие алкоголя, может проявляться и на следующий день после приема лекарства (Saario et al. 1975). Барбитураты увеличивают метаболизм других лекарств, включая антикоагулянты, трициклические антидепрессанты и тетрациклин. Взаимодействие хлорметиазола и алкоголя особенно опасно и может закончиться смертью вследствие паралича дыхания. Поэтому когда это лекарство употребляется во время алкогольной абстиненции, требуется тщательное наблюдение. Хлорметиазол ни в коем случае не должен назначаться людям, которые продолжают употреблять алкоголь.

Перед назначением снотворных лекарств важно выяснить, действительно ли пациент плохо спит, и если да, то каковы причины. Многие люди неверно представляют себе, сколько часов они должны спать. К примеру, не все знают, что длительность сна уменьшается в среднем и пожилом возрасте. Некоторые имеют привычку «вздремнуть» днем и все же желают по-прежнему долго спать ночью. Другие просят назначить им снотворное уже тогда, когда они плохо спали одну или две ночи, например в период путешествия. Такие кратковременные нарушения сна компенсируются продолжительным сном в последующие ночи, но бодрость после пробуждения от такого полноценного сна может уменьшаться за счет остаточного действия снотворных. Если употребление снотворного в подобных случаях вообще может быть оправдано, то лучше применить кратковременно действующий бензодиазепин.

К обычным причинам нарушения сна относятся злоупотребление кофеином и алкоголем, боль, кашель, зуд и одышка, тревога и депрессия. Если причина известна, то следует устранить ее, а не пытаться воздействовать на бессонницу. Если после тщательного исследования применение снотворного представляется необходимым, следует назначать его только на несколько дней. Врач должен объяснить это больному, предупредив его, что после отмены снотворного сон в течение нескольких ночей может быть беспокойным, но это не должно подтолкнуть к возобновлению приема лекарства.

Назначение снотворных детям не оправдано, кроме особых случаев ночных страхов и сомнамбулизма. Снотворные должны также с большой осторожностью прописываться пожилым. У них возможны проявления спутанности; более того, поднимаясь ночью с постели, они могут получить травму. Многие пациенты часто страдают длительными состояниями зависимости от снотворных, назначавшихся им в больнице ради «рутинного ночного успокоения». Назначение этих лекарств никогда не должно быть рутинным; оно должно быть продиктовано реальной необходимостью и непременно прекращаться перед выпиской больного из стационара.

Этот термин относится к лекарствам, которые уменьшают психомоторное возбуждение и воздействуют на некоторые симптомы шизофрении, не вызывая заторможенности, спутанности и сонливости. Иначе такие препараты называют нейролептиками (этот термин принят в русскоязычной литературе. — Ред.), антишизофреническими средствами и большими транквилизаторами. Ни один из этих терминов не является вполне удовлетворительным. Слово «нейролептик» характеризует скорее побочные эффекты, чем лечебное действие лекарств; словосочетание «большие транквилизаторы» не соответствует наиболее важному клиническому действию; определение «антишизофренические» предполагает более специфическое действие, чем то, которое эти лекарства оказывают на самом деле. Термин «антипсихотические» употребляется на том основании, что он встречается в British national formulary.

Нейролептики применяются для уменьшения галлюцинаций, бреда, ажитации и психомоторного возбуждения при шизофрении, органических психозах или мании, а также для профилактики рецидивов шизофрении. Хлорпромазин, введенный в практику в 1952 году, позволил достичь значительного прогресса в лечении шизофрении, открыв дорогу к созданию многих психотропных средств, которые теперь широко применяются.

Нейролептики обладают способностью блокировать дофаминовые рецепторы. Этим можно, вероятно, объяснить их терапевтическое действие, причем данное предположение поддерживается тесной связью между выраженностью их антидофаминергического эффекта in vitro и степенью присущего им терапевтического действия. Это также подтверждается тем фактом, что из двух стереоизомеров флупентиксола альфа-изомер, блокирующий рецепторы дофамина, обладает терапевтическим действием, тогда как бетаизомер не блокирует их и не оказывает терапевтического действия (Johnstone et al. 1978). Как альфа-, так и бета-изомеры блокируют норадренергические ихолинергические рецепторы. Указанные антиадренергические и антихолинергические свойства ответственны за многие побочные эффекты этих лекарств, в то время как антидофаминергическое действие на базальные ганглии обусловливает экстрапирамидные побочные эффекты. Лекарства, дающие меньше побочных экстрапирамидных эффектов, обладают антихолинергическим эффектом, т. е. имеют как бы «встроенное» (в их химическую структуру) антипаркинсоническое действие.

Ныне существует большая группа нейролептических препаратов. Некоторые из них (например, хлорпромазин) являются производными фенотиазина. Они различаются строением боковой цепочки, например, и радикалом во втором положении (табл. 17.2). Другие являются производными тиоксантена (тиотиксен, флупентиксол), бутирофенона (галоперидол) (табл. 17.3) или дифенил бутилпиперидина (пимозид). Эти различные препараты в клинике отличаются один от другого в большей степени своими побочными действиями, чем терапевтической активностью. Обзор соотношений между структурой и функциями дан Shepherd et al. (1968).

Фенотиазины разделяются на три группы в зависимости от боковой цепочки, прикрепленной к 10-й позиции R2 (табл. 17.2). Аминоалкиловые соединения, такие как хлорпромазин, наиболее седативны и оказывают умеренное экстрапирамидное побочное действие. Пиперидиновые соединения, в частности тиоридазин, имеют еще меньшее экстрапирамидное действие по сравнению с препаратами первой группы. Производные пиперазина (трифлуоперазин или флуфеназин) наименее седативны и чаще дают выраженный экстрапирамидный эффект. Однако они и наиболее терапевтически активны.