Леонтьев Алексей Николаевич
Шрифт:
Сравнение приведенных данных исследования процесса развития с данными, характеризующими ход восстановлений, показывает, что оба эти процесса идут в различном направлении. Восстановление гностической чувствительности руки, происходящее в условиях уже сложившегося в целом гнозиса, по-видимому, начинается со стороны высших оптико-моторных систем, в которые постепенно и включаются частные функциональные механизмы данного отдельного органа, «выпавшего» из этих систем, благодаря происшедшей анатомической перестройке его внешнего афференто-эфферентого поля.
Из этого положения вытекает важное следствие. Оно состоит в том, что, таким образом, открывается перспектива активного восстановления функций пораженной руки путем специального обучения, как это делается при восстановлении высших функций, нарушенных после черепно-мозговых ранений [248] .
Эта проблема практически встала перед нами при изучении еще одной группы больных – ампутантов, одновременно потерявших зрение.
3
Изложенное выше понимание природы функциональной недостаточности руки, подвергшейся анатомической реконструкции, и вытекающее из него предположение о ведущей роли в преодолении этой недостаточности высшей оптико-гностической сферы, заставляют думать, что восстановление движения будет особенно затруднено в тех случаях, когда травма руки сочетается со слепотой.
Действительно, как показывает опыт, восстановление двигательных функций у одновременно ослепших происходит гораздо медленнее, чем у сохранивших зрение. Положение становится особенно серьезным в тех случаях, когда со слепотой сочетается тяжелое поражение обеих рук – настолько серьезным, что возникает даже вопрос о целесообразности производить в этих случаях большие реконструктивные операции.
В связи с этим мы специально выделили для изучения небольшую группу больных, потерявших вместе с ранением руки зрение, которым была сделана операция по Крукенбергу.
Уже самые беглые данные о состоянии гнозиса руки показывают все различие, которое существует с этой стороны между сохранившими зрение и ослепшими.
Больной Зайч. (ранен в декабре 1942 г., потерял обе руки и одновременно оба глаза). 14/I 44 г. на левом предплечье ему сделана операция по Крукенбергу. К моменту исследования прошло более полутора лет после ранения и около 6 месяцев после операции.
Приведем выдержки из протокола обычных опытов с узнаванием оперированной конечностью простейших фигур. Ощупывая куб, исп. говорит: «Не понимаю… Колет… (Исп. прикасается к углу.) Не знаю… ничего не знаю». Испытуемому предлагают ощупать этот предмет культей правой руки. Исп.: «Коробочка какая-то, может, спички?» Предлагается цилиндр. Исп. ощупывает его рукой Крукенберга: «Абсолютно не могу понять. Нет, нет, ничего не понимаю!» Ощупывает культей: «Это – круглое, это – круг, стаканчик». Пятигранная призма ощупывается рукой Крукенберга: «Этого нельзя понять, оно чересчур маленькое (?), ничего не чувствую, что же это такое?…Вожу как по гладкой дощечке. Я вам ничего не могу сказать». Та же фигура, ощупывание культей: «Есть углы, чувствую углы… Сколько их? Четыре, пять. Угольник это, продолговатый угольник».
Спустя шесть месяцев после операции гностическая чувствительность руки Крукенберга у этого больного не дала никакого восстановления. По сравнению с больными, описанными выше, это – случай наиболее глубокого астереогноза. Характерно замечание больного: «Вожу как по гладкой дощечке». Больной жалуется на то, что при ощупывании предметов оперированной рукой они как бы исчезают, растворяются.
Возможен ли при этих условиях сколько-нибудь значительный восстановительный эффект? Можно ли достигнуть достаточно быстрого восстановления лишь путем упражнения в движении, воздействуя на афферентно-эфферентную систему руки только со стороны моторики? Чтобы показать, как идет у ослепших восстановление, приведем еще один случай.
Больной Сид. 10/V 43 г. перенес ранение обеих рук и одновременно потерял зрение; правая рука ампутирована на уровне нижней трети предплечья, левая – на границе верхней и средней трети. 14/IV 44 г. на правом предплечье произведена операция по Крукенбергу; на локтевой сустав сделана пересадка кожи, на левом предплечье иссечен n. ulnaris. К началу исследования (19/VI 44) больной владеет рукой Крукенберга весьма плохо, объем движений приведения – отведения пальцев недостаточен, сила сжатия неудовлетворительна; при незначительной пронации и супинации пальцы раскрываются, поэтому больной не в состоянии удерживать ими предметы.
Практически больной совершенно беспомощен; хотя с момента ранения прошло более года, он производит впечатление только что ослепшего; вовсе не ориентируется в пространстве, самостоятельно не передвигается, не способен ни к какому, даже простейшему самообслуживанию.
Больной находится в тяжелом моральном состоянии, не верит в возможность как-то приспособиться к своему дефекту; еще молодой, не успевший приобрести профессию, он считает, что жизнь его кончена. Жалуется на то, что мир отделяется от него, что он перестал его чувствовать; неожиданное столкновение с внешними предметами вызывает резко неприятное чувство препятствия.
Приведем выдержки из протокола первых опытов по нашей обычной методике (19/VI).
Больной ощупывает рукой Крукенберга деревянный куб. «Ничего не знаю… Ничего не понимаю… Зачем мне это… Не знаю… Не знаю…» Ощупывание того же куба культей левого предплечья. Движения неуверенные. Культя часто соскальзывает с предмета; после долгих проб больной говорит: «Что же это? Коробочка какая– то? Спички что ли?» Больному предлагается пятигранная призма; больной ощупывает ее рукой Крукенберга: «Не разберу ничего. Не знаю… гладкое все, как дощечка» (во время опыта рука больного несколько раз уходит за пределы предмета и больной начинает водить ею по столу; всякий раз экспериментатор вновь кладет руку больного на предмет). Больной ощупывает призму культей: «Что-то продолговатое. Углы есть, можно сосчитать – раз, два, три… Это – треугольник».
Предлагается кружка, ощупывание – рукой Крукенберга: «Нет, не знаю… не дощечка это уже, а что – не знаю… Трудно. Ничего у меня не выйдет. Ничего я теперь не понимаю. Устал я…» Опыт на этом прекращается.
Здесь – глубокий астереогноз оперированной конечности; гностическая чувствительность культи другой руки тоже нарушена. После приведенного опыта больной наблюдается нами еще на протяжении более 1,5 месяцев. За это время больной продолжает обычные упражнения в элементарных движениях конечностью Крукенберга, которые несколько совершенствуются.
Исследование глубокой чувствительности оперированной руки повторяется еще раз 26/VII и 9/VIII. Приведем выдержки из протокола последнего опыта.
Опыт с кубом, ощупывание рукой Крукенберга: «Ничего не понимаю. Если бы я локтем ощупывал, то узнал бы. Я локтем хорошо чувствую, а этими пальцами трудно. Только чувствую, что они цепляются…» Ощупывание культей левого предплечья: «Треугольник как будто… Нет, погодите… это – четырехугольник». Предлагается цилиндр. Ощупывание рукой Крукенберга: «Ничего не чувствую. Не могу ничего сказать… Не знаю, что это». Больной начинает ощупывать фигуры локтем той же руки: «Вот теперь яснее… Это – круг». Предлагается призма, ощупывание рукой Крукенберга: «Есть концы, а больше ничего не знаю…» Та же фигура, ощупывание культей: «Рубчики. Как же это – само круглое, а со всех сторон рубчики… Я знаю, что это: многоугольник».
Предлагается чернильница, больной ощупывает ее рукой Крукенберга. – «Есть углы, железное, гладкое, и что-то накрученное…» Эксп.: «Это похоже на прежние фигуры?» Исп.: «Нет, это – больше. Это предмет, но не знаю его совсем…» Больной переходит к ощупыванию культей: «Нет, это не железо, а камень. Продолговатое и четырехугольное». Эксп.: «А может быть, это кружка?» Исп.: «Нет (смеется), нет, нет… я сейчас узнаю, – я это видел раньше, это – чернильница».
К моменту этого опыта после операции прошло около 4 месяцев. Тем не менее гностическая чувствительность оперированной руки еще остается на очень низком уровне. По сравнению с данными первого опыта наблюдается некоторый сдвиг, но в общем очень незначительный.