Мы полагаем далее, что в этих более простых и обычных случаях и процесс восстановления гнозиса идет принципиально по тому же самому пути, но только в другой форме – непосредственно в ходе развития предметных, в частности орудийных, трудовых действий. Отсюда и вытекает итоговое для данного исследования положение, которое состоит в том, что особо важная восстановительная роль предметных трудовых действий объясняется прежде всего тем, что, в отличие от действий другого типа, они заключают в себе условие преодоления астереогноза руки.

Это, конечно, не единственная их особенность, а лишь важнейшая со стороны проблемы гностической чувствительности. Но остается еще и другая сторона единой афферентно-эфферентной системы движения, другое звено «кольца» – его моторное звено. В дальнейшем мы продолжим анализ, снова возвратившись непосредственно к этому звену. Прежде мы, однако, должны будем кратко остановиться еще на одном вопросе, который, хотя и не был предметом нашего исследования, но все же не может быть вовсе обойден при рассмотрении проблемы чувствительности травмированной руки. Мы имеем в виду вопрос о так называемом фантоме ампутированных.

Как известно, явление фантома встречается у подавляющего большинства ампутированных. Явление это состоит в том, что у больного, перенесшего ампутацию, сохраняется отчетливое переживание потерянной части конечности; больной чувствует, например, уже более не существующую у него кисть руки, причем попытки двигать этой «фантомной» кистью приводят к ясно выраженным движениям в культе. Таким образом, явление фантома ставит два основных вопроса: вопрос о его природе и вопрос о его значении для овладения движениями оперированной конечности. Оба эти вопроса последнее время специально разрабатываются у нас М.С. Лебединским (Центральный институт травматологии и ортопедии), который особенно подчеркивает важность второго вопроса и выдвигает ту мысль, что при определенных условиях и на известных ступенях налаживания движения частично ампутированной конечности фантомные представления играют большую положительную роль [250] . Отсылая читателя непосредственно к работам этого автора, мы ограничимся здесь рассмотрением проблемы фантома лишь в связи с развиваемой нами концепцией нарушения высших форм чувствительности.

Если встать на ту точку зрения, что возникающая в связи с травмой перестройка конечности ведет к функциональному отключению ее от сенсомоторных систем, образующих высшие механизмы двигательного поведения, то тогда нужно допустить, что центральный гностический элемент этих систем, который прежде представлял данный орган, окажется также отключенным, но отключенным, наоборот, от реального органа. Этот-то отключенный элемент, входящий в так называемую «схему тела», и выступает в форме фантома. Следовательно, с развиваемой точки зрения фантом представляет собой как бы центральный гностический обломок дезинтегрированной системы и является необходимым следствием происходящего изменения периферии.

Этот взгляд несколько меняет обычное представление о фантоме. Во-первых, фантом (речь идет о безболевом фантоме) выступает перед нами не как обособленное явление, но как явление, входящее в единую картину функционального нарушения. Во-вторых, собственно фантом, т. е. фантом специфичный для случаев ампутации, представляется лишь частным явлением; в другой форме аналогичные явления сопутствуют также и другим значительным изменениям конечности. Так, на ранних стадиях восстановления больные, сохранившие поврежденную руку, часто жалуются, что они испытывают чувство неузнавания своей руки, что травмированная рука сделалась для них чужой. Очевидно, что подобное переживание должно иметь в качестве своей психологической основы известное несовпадение какого-то мнестического образования и актуального восприятия. Этим мнестическим образованием и является соответственный, сохранившийся у больного элемент схемы тела, т. е. своеобразный «скрытый фантом».

Опять-таки особый случай фантома наблюдается в условиях, когда ампутационная культя «перекроена» пластической операцией, например, операцией по Крукенбергу. С одной стороны, при этом сохраняется явление собственно фантома, а с другой стороны, здесь имеет место не только просто фантомное продолжение отнятой части органа, но и та неадекватность фантома реальной конечности, которая вызывает специфическое чувство неузнавания своей руки как своей – ощущение ее чуждости.

Рассматривая фантом как «осколок», как образование прежде всего мнемическое, мы вместе с тем должны принять во внимание, что оно поддерживается теми сенсорными сигналами, которые идут со стороны рецепторов культи, в частности, со стороны невром (Анохин, Новикова). Речь может идти здесь именно лишь о функции актуализации и поддержки, ибо вследствие своей неадекватности эти сигналы, разумеется, не в состоянии построить переживание недостающей части конечности. То, что они могут создать (и что в конечном счете они действительно создают) – не фантом, а новый элемент схемы тела, соответствующий новой реальной конечности больного, безразлично, протезированной или не протезированной. Таким образом, роль периферических раздражений является необходимо двойственной: они поддерживают фантом, но они же образуют чувственную основу и адекватного переживания измененного травмой органа. По мере овладения движением адекватное переживание органа должно неизбежно возникнуть, так как в коррекции практических, например, орудийных, движений решающую роль играют как раз высшие гностические образования.

Процесс перестройки фантома является, однако, весьма сложным. Замечательно, что фантом как переживание и его выражение в реальном движении уже с самого начала связаны друг с другом неоднозначно. Мы пробовали экспериментально проследить, как выражается в движении известное явление укорачивания, «врастания» фантома в культю после низкой ампутации предплечья. Для этой цели мы применили методику испытания меткости касания с закрытыми глазами концом культи точки, только что показанной больному на разграфленном поле стола. Оказалось, что сколько-нибудь прямой зависимости между переживаемой длиной конечности (фантома) и величиной промаха не существует.

Равным образом не существует прямой связи и между силой и качеством фантомных представлений и состоянием гностической чувствительности конечности. Все это показывает, что вопрос о рациональном использовании наличных у больного фантомных представлений для восстановления двигательных функций является гораздо более трудным, чем это кажется на первый взгляд.

Разработка этого вопроса, как и проблемы фантома в целом, требует специального углубленного исследования, опирающегося на сравнительный анализ очень многих случаев, в том числе и таких, когда фантом после ампутации вообще не возникает. Поэтому мы вынуждены ограничиться здесь лишь немногими высказанными нами, общими и пока совершенно еще гипотетическими соображениями.