Рис. 10. Кимографическая запись нажимов нормального испытуемого при переходе от серии тяжелых к серии легких гирь

Такого рода эффект может быть достигнут различными путями как в том случае, когда в течение всего эксперимента испытуемый действует одной рукой, так и в том случае, когда установочные опыты проводятся на одной руке, а контрольные – на другой. При переходе от легкого к тяжелому наблюдается обратное явление. Скорость и высота подъема вначале ряда у испытуемых резко падает (см. рис. 11 Б). Затем высота кривой начинает возрастать, но форма движения оказывается своеобразной: испытуемый производит движение не сразу, не одним усилием, а толчками, что получает свое выражение в характерных изломах, уступах кривой. Соответственно и продолжительность движения увеличивается (см. рис. 11 Б и В).

Рис. 11. Кимографическая запись нажимов нормального испытуемого при переходе от серии легких к серии тяжелых гирь

Совершаемые в это время испытуемым оценки поднимаемых тяжестей претерпевают изменения, которые уже многократно описывались в психологической литературе. При переходе от тяжелого к легкому испытуемый обнаруживает тенденцию недооценивать вес подымаемой тяжести, при переходе же от легкого к тяжелому – тенденцию переоценивать ее вес.

Таким образом, возникновение иллюзий тяжести связано с объективными изменениями характера самих движений, совершаемых при подъеме гири. Связано ли, однако, то и другое между собой однозначно и необходимым образом? Является ли внешний характер движения причиной возникновения соответствующей иллюзии?

Исследование показало, что полного параллелизма между деформацией движения и производимой испытуемым оценкой тяжести не существует. Возникающая в сфере восприятия иллюзия обнаруживает большую стойкость, большую длительность, чем описанные нами изменения в области моторики. Записанные нами кривые ясно показывают, что в то время как, переходя от тяжелого к легкому, испытуемый в области моторики давно уже перестроился применительно к новым обстоятельствам и внешняя форма его движений уже точно им соответствует, в сфере восприятия ему все еще продолжает казаться, что гиря, идущая после серии тяжелых, легче, чем такая же по весу, но идущая после серии легких. Следовательно, рассматриваемая нами иллюзия тяжести не может быть объяснена внешними периферическими особенностями движений, производимых при поднимании гири.

Таким образом, мы приходим, в противоположность мнению Мюллера, к тому пониманию природы установки, которая была выдвинута Д.Н. Узнадзе. Установка представляет собою общее, центральное изменение, а не узколокальное, не периферическое.

Специально заслуживает внимания тот факт, что единая по своей природе установка, однако, обнаруживает себя в сенсорной и двигательной сферах по-разному и с различной силой. Влияние ее в различных областях сказывается не с одинаковой интенсивностью, подобно действию луча, проходящего через светофильтры с различными коэффициентами поглощения. В сфере восприятия она обнаруживается с большей силой и дает более резкие изменения, превращаясь, как это убедительно было показано уже в опытах Узнадзе, в установку, противоположную по значению предыдущей. В сфере моторики она обнаруживается более слабо, имея тенденцию вначале как бы ассимилировать новые условия задачи, а затем движение быстро приходит в соответствие с ними. Это более быстрое приспособление практической моторной сферы к новым условиям (становящееся возможным благодаря непрерывной сенсорной коррекции, идущей от двигательной периферии) и обратное ее влияние на установку в сторону ее перестройки соответственно новым обстоятельствам, опережает изменение, происходящее в сенсорной, гностической сфере, что имеет, по-видимому, важное функциональное значение. Фигурально выражаясь, предвзятость здесь обнаруживается меньше в движении, чем в восприятии.

Анализируя динамику изменений движения, производимого нормальным испытуемым при переходе от подъема серии легких гирь к тяжелым и наоборот, мы можем выделить два компонента, входящих в структуру моторного процесса.

Во-первых, это – установочный компонент, некоторая предвзятая тенденция или готовность, которая образуется в данном случае в серии аналогичных опытов и которая обнаруживает свою неадекватность при переходе к резко измененным обстоятельствам. В первый момент перехода она может обнаружиться, так сказать, в чистом виде, приводя к срыву задания. Переходя, например, от легкого к тяжелому, испытуемый применяет прежнее усилие, не соответствующее новым условиям, и поэтому не может обеспечить нужной быстроты и высоты движения (см. рис. 11 Б). При переходе от тяжелого к легкому он совершает слишком высокий и быстрый подъем. Однако уже при следующем подъеме (а в большинстве случаев уже на известном этапе первого движения, совершаемого в измененных обстоятельствах) наряду с первым установочным компонентом обнаруживается второй момент – момент актуальной коррекции движения, подгонки движения к новым обстоятельствам, так сказать, по ходу его выполнения. После новейших исследований роли афферентных стимулов в движении, мы легко можем представить себе физиологическую природу этого компонента.

Нужно сказать, что хотя установочный компонент интимно связан с компонентом актуальной коррекции, но они не тождественны друг другу. Так, например, «подгонка» движения к новым условиям в одиночном случае еще не приводит к изменению установки и она может сохраниться в преж-нем виде.

На первом этапе перехода мы наблюдаем как бы резкую диссоциацию структуры моторного акта, так что оба эти компонента обнаруживают свое преимущественное влияние в разные моменты движения. Вначале выступает установочный компонент (что выражается в неадекватности начальных импульсов новым условиям), а затем начинают действовать механизмы актуальной коррекции, которые и доводят движение до нормы, требуемой инструкцией. На этом этапе часто выступает еще резко деформированная кривая подъема (особенно при переходе от легкого к тяжелому), хотя высота ее почти достигает нормы (см. рис. 11 Б).

На втором этапе движение по внешним своим показателям – быстроте, силе и высоте, – полностью упорядочивается, и может создаться впечатление, что установка изменилась применительно к новым обстоятельствам. Однако ряд фактов показывает, что это не так. Во-первых, в гностической сфере у испытуемого еще сохраняется контрастная иллюзия, и он продолжает переоценивать вес гири, идущей после более легкой. Во-вторых, если перейти в этот момент к серии гирь меньшего веса, то, в большинстве случаев, на этом этапе еще нельзя обнаружить контрастного влияния проведенной серии на последующую оценку тяжестей. Таким образом, выравнивание внешних показателей движения здесь идет еще не за счет изменения установки соответственно новым обстоятельствам, а за счет механизмов актуальной коррекции. Нужно только отметить, что характер последних отличен от тех, которые имели место на предыдущем этапе. Вместо грубых вторичных коррекций здесь выступают более тонкие, «первичные», по выражению H.A. Бернштейна, коррекции, которые выравнивают движение в тот момент, когда имеется чуть заметное, невидимое стороннему наблюдателю несоответствие его условиям задачи. В отношении своей внешней характеристики движение уже в общем перестроилось, но внутренняя его перестройка – оформление соответствующей установки – происходит, по-видимому, только при переходе к следующему этапу.

На третьем этапе внешняя форма движения продолжает оставаться прежней, но теперь и внутренняя его характеристика, т. е. и собственно установочная его сторона, также приходит в соответствие с новыми условиями. Рисунок движения уже выполняется не по частям, путем «подчисток» и исправлений по ходу выполнения, а в соответствии с изменившейся внутренней готовностью субъекта, сразу, как бы единым дыханием (см. рис. 10 Г).

Таким образом, изменение поведения нормальных испытуемых при сравнении тяжестей может быть раскрыто как изменение структуры его моторики, т. е. как изменение взаимоотношения установочных и актуально коррекционных механизмов, взаимно связанных друг с другом.

Проведенные опыты на нормальных испытуемых в известном смысле и определили наш подход к анализу своеобразия динамики установки у больных с периферическими травмами верхних конечностей.

3

Во второй серии опытов были подвергнуты исследованию по описанной выше методике больные, перенесшие травмы периферических нервов, больные со стойкими иммобилизационными и рубцовыми контрактурами, а также больные после ампутации конечности и после различных восстановительных операций, главным образом, после операций по методу Крукенберга.

Большинство из наших испытуемых (14 из 20) не дали характерных для нормы контрастных иллюзий ни в опытах со сравнением двух цилиндров одинаковой тяжести, но разного объема, ни в опытах со сравнением одинаковых тяжестей после поднимания серии гирь, резко отличающихся друг от друга по весу. Трое больных дали более примитивные ассимилятивные иллюзии, т. е. вес большого цилиндра и гири, идущей после серии тяжелых, ими переоценивался – производил на них впечатление более тяжелого. Трое же испытуемых, давших нормальные иллюзии, принадлежали к числу или имеющих относительно незначительные повреждения, или относились к числу раненых, значительно продвинувшихся в практическом употреблении больной конечности. Например, раненый Мус., единственный из числа исследованных нами больных, перенесших операцию Крукенберга, давший нормальную иллюзию при сравнении тяжестей, принадлежал к числу наиболее виртуозно пользовавшихся клешней, созданной ему хирургом из лучевой и локтевой костей.

Больные, производившие сравнение тяжестей культей, как правило, давали нормальные иллюзии. Приведем примеры, когда установка не обнаруживается.

Больной Р. Травматическое поражение лучевого нерва после сквозного пулевого ранения, с явлением полного перерыва. Экстензия кисти отсутствует. Предварительные опыты с гирями 500–700 г:

500—500 г одинаковые

500—700 г вторая тяжелее

500—500 г одинаковые

Затем идет двадцать установочных опытов со сравнением гирь весом 500 г – 2000 г. После этого дается контрольная серия:

500—500 одинаково

500—500 одинаково

500—700 вторая тяжелее

500—500 одинаково

500—500 первая чуть тяжелее

500—500 одинаково

Больной С. Ампутация руки на уровне нижней трети предплечья с последующей операцией по Крукенбергу. Сравнение производится лучевым пальцем руки Крукенберга.

100—100 не разобрал

100—100 одинаково

100—200 вторая тяжелее

100—100 первая чуть тяжелее

Затем идут 25 установочных опытов со сравнением тяжестей в 2000 и 100 г. После этого переходим к контрольной серии:

100—100 одинаково

200—100 первая тяжелее

100—100 одинаково

100—100 одинаково

Кривые записи движения, совершаемого больной рукой, при подъеме тяжести значительно отличаются от нормальных. Если сопоставить два компонента, определяющих внешнюю форму и объем движения, – с одной стороны, компонент актуальной коррекции, и, с другой стороны, влияние установки, привносимой в актуальную ситуацию движения из прошлого опыта, то обнаружится, что последний момент слабо представлен в моторике наших больных. В норме даже одиночное движение влияет на готовность к последующему, и достаточно, например, испытуемому, поднимающему дважды одну и ту же легкую гирю правой рукой, поднять один раз тяжелую гирю правой для того, чтобы кривая второго подъема легкой гири резко изменилась по сравнению с первой. В отличие от этого больной совершает каждое движение в серии так, как это делает здоровый, впервые сталкиваясь с подобной задачей, т. е. не имея никакой определенной, заранее оформившейся установки и приводя движение в соответствие с объективными условиями и требованиями, предъявляемыми инструкцией путем актуальной коррекции.

В связи с этим, вместо быстрой перестройки движения, происходящего в норме при переходе к серии новых моторных задач, мы наблюдаем у больных стереотипное повторение одной и той же картины. Некоторые из них (см., например, на рис. 12 I кривые нажима у больного, перенесшего травматическое поражение лучевого нерва, при переходе от серии легких к серии тяжелых гирь; изображены кривые первого и десятого подъема тяжелой гири), подымая большие тяжести, всякий раз не сразу дают достаточное усилие, но достигают высоты подъема, требуемой инструкцией, лишь с помощью вторичных коррекций, дополнительных усилий.

В других случаях (операция по Крукенбергу), наоборот, переходя от легких гирь к тяжелым, они употребляют всюду одинаково большое усилие и лишь купируют движение в определенной точке (рис. 12 II). Здесь больная рука обнаруживает характерную «нерадивость», отсутствие готовности произвести определенное движение, что нам неоднократно приходилось наблюдать в актах самообслуживания и в рабочих операциях, совершаемых этими больными.

Рис. 12. Кимографическая запись нажимов производимых больной рукой при переходе от серии легких к серии тяжелых гирь и наоборот:

I. Больной с поражением лучевого нерва: А – первый нажим при переходе к тяжелым гирям от серии легких (по 500 г); В – десятый нажим. II. Больной, перенесший операцию по Крукенбергу: переход от легких к тяжелым гирям (А-Б) и от тяжелых к легким (Б-В)

Существенным является то обстоятельство, что у больных, стоящих на более поздней стадии восстановления, мы часто продолжаем наблюдать в области движения приспособления по ходу выполнения, в то время как в области восприятия уже выступают ассимилятивные иллюзии. Таким образом, установочные факторы не выступают вовсе или выступают в ослабленной степени как в познавательных, так и в собственно двигательных функциях пораженной руки; при этом в ходе восстановления установка начинает обнаруживать себя раньше в сенсорной, чем в моторной сфере.

Неохотно втягивающаяся в работу больная рука лишена специфической готовности, предвзятости здоровой. Это позволяет ей избежать иллюзий, встречающихся в норме, но вместе с тем лишает тех более совершенных возможностей приспособления, которые дает нормальное вмешательство в деятельность установочных факторов.

Какое, однако, объяснение можем мы дать полученным экспериментальным фактам? Следует ли предположить, что периферические нарушения сенсорных и двигательных механизмов больной руки приводят к тому, что установка в этих случаях вовсе не образуется? Или же какие-то обстоятельства, связанные с травмой, лишь мешают установке обнаружиться в больной руке? Эксперименты, предпринятые с целью выяснить эту проблему, заставили нас остановиться на втором решении.

Известно, что уже Мюллер получал перенос в норме установки с одной руки на другую. Когда мы предприняли аналогичные опыты с больными, то обнаружили неожиданные факты. Оказалось, что установочные опыты, проведенные на больной руке, приводят к возникновению иллюзии на здоровой руке или на культе, но на самой больной руке влияние установки не обнаруживается.

В качестве примера, иллюстрирующего это положение, приведем соответствующий протокол опыта.

Таким образом, в рассматриваемых нами случаях установка при действии больной руки образуется, но на ней самой не обнаруживается, хотя ясно выступает на противоположной руке. Что же препятствует ее обнаружению? Можно было бы предположить, что таким препятствием является нарушение чувствительности больной руки. Нужно сказать, что эти нарушения имеют место, как показывают наши исследования, не только при поражении периферических нервов, но и при миогенных контрактурах, при рубцовых изменениях ткани и т. д. практически гораздо более значительны, чем это принято считать. Возможно, что снижение чувствительности и мешает больному воспринять тонкие различия в весе, которые в норме вызываются установочными факторами.

Для того чтобы исключить это предположение, мы предприняли исследование на материале больных, у которых наступило полное выпадение или значительное снижение глубокой чувствительности в результате проникающего ранения черепа в теменной области. Тот небольшой экспериментальный материал, которым мы располагаем в этом плане, не подтверждает гипотезы о роли нарушения чувствительности как основного препятствия к обнаружению установки в больной руке. У теменных больных установка либо не образуется, и тогда ее нельзя обнаружить ни в пораженной, ни в здоровой руке, либо она образуется, и тогда выступает и там, и здесь. Таким образом, обнаружению установки в больной руке у больных, перенесших периферические травмы, препятствуют не изменение сенсорных возможностей, а значительно более общие условия, связанные с общей реакцией личности на перенесенную травму.

Влияние временной, быстро проходящей установки, выражающейся в общей готовности поднять большую или, наоборот, малую тяжесть в тех случаях, когда мы заставляем больного реализовать ее с помощью пораженной руки, сталкивается с более устойчивой и фундаментальной отрицательной установкой на щажение травмированной конечности. Последняя имеет такую же центральную природу, как и первая, но она как бы снабжена локальным знаком. В ней конденсируется общее отношение больного к пораженному органу. Эта установка и обнаруживает себя в изменении тонических функций больной руки, в изменении готовности соответствующих механизмов к восприятию центрального импульса.

Наблюдая за поведением больных с различными ранениями верхней конечности в условиях пребывания в госпитальных палатах, в ситуации самообслуживания, а также в мастерских трудотерапии, легко можно заметить характерную тенденцию или полностью выключать больную руку из работы, или ограничивать ее деятельность пределами, далеко уступающими ее действительным возможностям.

Можно думать, что одной из ближайших причин, приводящих к возникновению такого рода установок, являются болезненные ощущения, которые для того, чтобы вызвать соответствующий эффект, вовсе не должны, по-видимому, достигать значительной силы. Однако в большинстве случаев дело не ограничивается этими болевыми и подболевыми раздражителями, и мы обнаруживаем связь между установкой больной руки и более сложными психологическими состояниями больного – страхом перед последствиями движения, неверием в результаты лечения, «инвалидными настроениями» и т. д.

Рис. 13. Обстановка опыта при исследовании установки на щажение больной руки

Мы попытались подвергнуть специальному экспериментальному исследованию эту установку на щажение у различных больных и на различных стадиях восстановления.

Методика опытов была следующая: перед испытуемым, сидящим за столом, раскладывались широким полукругом 16 предметов разной величины, формы и веса. Часть из них оказывалась в непосредственной области достижения левой руки, а другая часть – в оптимальной области подвижности правой. Испытуемый должен был, согласно инструкции, многократно брать указанный предмет и затем возвращать его на место (см. рис. 13). В этих опытах нормальные испытуемые обычно чередовали руки и брали предметы, расположенные справа – правой рукой, а расположенные слева – левой. Здоровый человек обнаруживал здесь вообще большую свободу и вариативность в употреблении обеих рук. Иногда внешняя поза, занятая испытуемым, определяла последующее его поведение. Некоторые испытуемые, серьезно и тщательно выполнявшие задание, оперировали правой рукой, другие, относившиеся к нему пренебрежительно, небрежно брали предметы левой, независимо от их расположения.

Группа больных с ранениями рук обнаруживала в отличие от этого гораздо более стойкие тенденции. Большинство из них совершенно выключают больную руку из работы и выполняют все задание здоровой рукой. Щажение пораженного органа в большинстве случаев не является результатом сознательного намерения. Как обнаруживается при опросе, проводимом после опытов, некоторые испытуемые даже не помнят, какой рукой они выполняли задание. Такого рода ярко выраженная тенденция к щажению встречается, главным образом, на первых стадиях восстановления. В дальнейшем мы обнаруживаем специфическое изменение в установках на пользование больной рукой.

Как показывают данные этих опытов, в ходе восстановления двигательных функций руки, идущего под влиянием активных лечебно-гимнастических упражнений и трудотерапии, происходят следующие изменения установочных моментов.

На 1-м этапе, как уже говорилось, выступает общая установка на выключение больной конечности из работы. На 2-м этапе обнаруживается избирательное ограничение функции. Больной использует больную руку как бы нехотя и в пределах значительно более ограниченных, чем ее действительные моторные возможности.