Изменение отношения больного к своему дефекту и стоящим перед ним задачам, общее изменение характера производимых им комплексных двигательных операций, происходит не спонтанно, не строго параллельно изменению состояния больной руки. Как указывал еще Кац, специально изучавший психологию ампутированных, среди больных, имеющих примерно одинаковый дефект, встречаются и люди, впавшие в глубокую депрессию и очень плохо приспособившиеся к создавшимся условиям, и люди чрезвычайно активные, настойчиво преодолевающие стоящие перед ними трудности, добивающиеся поразительных результатов в восстановлении своей трудоспособности. Как показывают наши наблюдения, большую роль в изменении установок больного, в перестройке его двигательных систем играет общая организация деятельности больного, подбор предлагаемых ему практических задач. Здесь мы пришли к результатам, сходным с теми, которые были получены А.Р. Лурия на материале поражений центральной нервной системы. В последнем случае восстановление функции оказывается также зависящим от активно проводимой с больными лечебно-педагогической работы.

Исходя из этих соображений, мы исследовали не «спонтанное» восстановление функции, а восстановление, происходящее в условиях трудовой деятельности больных в мастерских трудотерапии и в условиях выполнения ими специально подобранных лечебно-педагогических заданий, направленных на развитие пострадавших сенсорных и двигательных функций.

Этот путь исследования и позволил нам выделить некоторые существенные факты, характеризующие процесс восстановления движения, которые при обычном клиническом наблюдении поведения раненого в больничной палате и во врачебном кабинете заметить не удается.

2

Для изучения динамики восстановления мы подвергли систематическому (ежедекадному) обследованию двигательной функции пораженной конечности 60 больных, работавших в мастерских трудотерапии и на сельскохозяйственных работах. У этой группы испытуемых измерялись объем движений пораженной конечности, величины динамического и статического усилий на специально реконструированном динамографе Лемана, а также эффективность выполнения ряда так называемых «рабочих проб». Последние представляли собой обычные трудовые операции: пиление ножовкой, строгание, забивание гвоздей молотком, сверление коловоротом. Условия выполнения всех этих операций, как, например, ширина распиливаемого бруска, величина гвоздя и глубина, на которую он должен быть забит, толщина бруска, который должен быть просверлен коловоротом, и т. д. оставались постоянными. Другие же данные – количество ударов, необходимых для забивания гвоздя, глубина распила, время сверления коловоротом и пр. естественно варьировались в зависимости от состояния двигательной функции пораженной конечности и служили показателями эффективности выполнения рабочих проб. Нужно при этом отметить, что рабочие пробы характеризуют не состояние той или иной отдельной двигательной функции, но уровень целостного практического функционирования руки.

Состав проведенных через это исследование раненых был довольно разнообразен как в отношении локализации, так и в отношении характера поражения. Среди них было с ранением правой руки 25, левой – 35 больных, в том числе с повреждением плеча – 26, предплечья – 14, кисти и пальцев – 20 больных. Повреждение мышц и сухожилий имело место в 35 случаях, переломы костей в 18 случаях, повреждение периферических нервов в 7 случаях. Нужно сказать, что значительная часть случаев характеризовалась сложной картиной нарушения. Переломы кисти сопровождались повреждением мышц и нервов, ограничение движений в одном звене больной руки, более или менее непосредственно обусловленное ранением, сопровождалось ослаблением движений в других звеньях, связанным с длительной иммобилизацией и т. д.

Кроме материалов изучения процесса восстановления движения у указанной группы раненых, мы привлекли также данные исследований 25 больных с поражением периферических нервов, проведенных одним из нас в Восстановительной клинике ВИЭМ (научный руководитель – А.Р. Лурия), и 15 больных, перенесших пластические операции на руке, которых мы изучали в Центральном институте травматологии и ортопедии.

Конечно, среди случаев комплексной картины нарушения движения возникающей, в силу того, что переломы костей обычно сочетаются с повреждением мышц и нервов, а ограничение движения в пораженном звене руки сопровождается ослаблением движений и в других ее звеньях, мы имели также случаи строго локальных выпадений функции отдельных мышечных групп. Однако и для этих случаев характерно все же снижение общей работоспособности руки, что и выражается прежде всего в показателях рабочих проб.

Рис. 14. Рост средних показателей функциональных рабочих проб:

А – забивание гвоздя (изменение времени, необходимого для этой операции);

Б – пиление ножовкой (увеличение глубины распила в единицу времени);

В – сверление коловоротом (изменение времени, необходимого для этой операции)

Причина этого заключается, с одной стороны, в том, что трудовые операции, составляющие содержание рабочих проб, непременно требуют одновременного участия различных звеньев руки, а с другой стороны, – в том, что и сбитые травмой автоматизмы также принадлежат двигательной системе в целом, а не какой-нибудь отдельной функции.

Это, разумеется, отнюдь не исключает того, что большинство трудовых операций предъявляет свои особые, специфические требования: одни операции при небольшом объеме движения в плечевом и локтевом суставах требуют большей подвижности кисти, другие – значительного объема движения проксимальных звеньев руки при малой, наоборот, активности кисти и т. п. Поэтому выполнение различных рабочих проб представляет, при разной локализации поражения и разном характере дефекта, неодинаковую трудность, что и выражается, как мы увидим, в их количественных и качественных показателях.

Рассмотрим раньше динамику эффективности практического функционирования пораженной руки по средним показателям рабочих проб для всей изученной группы раненых. Для этого на рис. 14 мы приводим три кривые, относящиеся к типичным трудовым операциям: забиванию гвоздя молотком, пилению ножовкой и к сверлению при помощи коловорота.

По абсциссам этих кривых отложено число дней в декадах, по ординатам – эффективность трудовой операции, производимой больной рукой. В течение всего срока замеров успешности выполнения рабочих проб раненые работали в трудотерапевтических мастерских или в подсобном хозяйстве госпиталя.

Как видно из приводимых кривых, исходные средние показатели рабочих проб для всей изученной группы раненых дают быстрый рост. Так, для забивания гвоздя в стандартизованных условиях (одним и тем же молотком, равного по толщине и длине гвоздя, в тот же самый деревянный брусок) вначале требуется в среднем почти одна минута, через пять декад – всего 8 секунд, т. е. эффективность возрастает в 7,5 раз; первый замер эффективности пиления дает 2,2 мм в единицу времени, пятый замер – 5,8 мм, т. е. происходит увеличение более чем в 2,5 раза, а успешность сверления коловоротом возрастает в 4 раза (57 с и 13 с).

Для того чтобы показать нагляднее связь, существующую между восстановлением отдельных функций пораженной руки и общим изменением двигательного поведения больного, а также ростом его трудоспособности, приведем выдержки из одного нашего наблюдения.

Таким образом, при ограничении движения на почве ранения костей и мягких тканей руки до начала восстановительного лечения наблюдается весьма низкая степень ее трудопригодности, которая затем, при условии систематического занятия трудом, быстро возрастает, давая по трудовым операциям разного типа увеличение средних показателей в 2,5–7,5 раз.

Эти данные полностью согласуются с практическими результатами восстановительного лечения. Так, по опыту работы нашего госпиталя мы имели в отношении восстановления трудопригодности пораженной руки следующие исходы (см. табл. 8).