Приведенные примеры показывают, что динамические транспозиции фактически являются обязательным моментом в процессе восстановления движения. Анализируя многие случаи нарушения двигательных функций, наступившего вследствие ранения верхней конечности, мы многократно наблюдали временное сдвигание функции с пораженного на сохранное звено больной руки, обычно проксимальное, с непременно наступающей затем обратной транспозицией ее. Этот процесс динамической транспозиции функции мы пытались для отдельных случаев изобразить схематически, как это показано на приведенном рисунке (см. рис. 26).

Рис. 26. Схема динамических транспозиций

Итак, восстановление движений не сводится к простому возрастанию показателей его объема и силы. В процессе восстановления происходит перестройка системы двигательных операций больной руки – последовательные изменения структуры двигательного акта.

Возникающие при этом компенсаторные изменения в известной мере зависят от состояния нарушенной функции; с другой стороны, они в свою очередь оказывают влияние на процесс ее восстановления. Так как вопрос о соотношении этих моментов имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение для разработки принципов функциональной двигательной терапии, то в следующей главе мы остановимся на нем специально.

Глава VII

Процесс восстановления двигательной функции

1

Периферические локальные повреждения руки приводят не только к простому выпадению отдельных функций пораженной конечности, но и к дезорганизации сложных операций типа хватательных или трудовых движений.

Поэтому процесс восстановления начинается с перестройки двигательных систем, позволяющей путем введения новых видов афферентации и замещения пораженных компонентов двигательного аппарата другими, сохранными, осуществлять стоящие перед больным практические задачи.

Отсюда естественно возникает вопрос о том, в каком же соотношении находится эта сложная перестройка движения, основывающаяся в значительной мере на различного рода компенсациях, к собственновосстановлению утраченной функции руки.

Обычно принято отвечать на этот вопрос отрицательно. Указывают на то, что компенсации, хотя и помогают восстановить работоспособность больного, но вместе с тем исключают пораженную функцию из двигательного процесса, лишают ее упражнения и тем самым служат препятствием к ее восстановлению. С этой точки зрения предметно-орудийные, трудовые движения, допускающие большие возможности компенсации, должны обладать меньшей восстановительной ценностью, чем, например, движения вольногимнастические.

Приступая к анализу этой проблемы, мы, во-первых, попытаемся показать, что взаимоотношения между замещаемой и замещающей функцией в действительности оказываются более сложными, чем это иногда думают, и что они изменяются в ходе процесса восстановления. В этих целях мы специально рассмотрим данные проведенного в нашей лаборатории исследования Я.3. Неверович, посвященного взаимоотношению больной и здоровой руки в процессе строгания на разных стадиях восстановления.

Движения строгания рубанком требуют весьма отчетливого, дифференцированного и вместе с тем непрерывного участия как правой, так и левой руки, усилия которых складываются, но которые вместе с тем выполняют различные функции и имеют в каждый данный момент различную нагрузку.

Главная методическая задача состояла в том, чтобы сделать эти движения доступными регистрации и, вместе с тем, сохранить их обычные условия и их продуктивный характер. Для этой цели нами была сконструирована специальная установка, схема которой изображена на рис. 27.

Рис. 27. Схема установки для регистрации движений при строгании

На длинном столе была укреплена достаточно легкая доска, образующая поверхность верстака, с обычным упором для обстругивания материала, размером 130×15×2 см. Эта доска-верстак упиралась специальными выступами на камеры, обтянутые толстой резиной, которые соединялись с записывающими барабанчиками Марея; чтобы избежать постоянного давления верстачных выступов на резину камер, имелись специальные предохранители, которые во время опыта выключались [260] . Установка была проградуирована путем накладывания на различные участки верстака гирь разного веса.

Таким образом, описываемая установка давала возможность записывать с достаточной точностью динамику нажимных усилий обеих рук строгающего испытуемого.

Запись размаха движений самого рубанка осуществлялась следующим образом: к передней части рубанка прикреплялся тонкий прочный шнурок, уходящий вперед, по направлению движения. Этот шнурок перекидывался через три металлических блочка и прикреплялся к легкому деревянному рычагу, имеющему по обоим своим концам уравновешивающие грузики, который служил для редукции движения (15:1) и для передачи записи его размаха на тот же кимограф, на котором записывались и нажимные усилия.

В качестве обстругиваемого материала служили сухие дощечки размером 100×10×2 см, укладываемые как обычно на доску-верстак.

Кимограмма, полученная при записи движений строгающего испытуемого на описанной установке, имеет четыре кривых:

1) кривую отметки времени;

2) кривую нажимных усилий правой руки;

3) кривую движения рубанка и

4) кривую нажимных усилий левой руки.

Опыты начались с записи движений нормальных испытуемых, умеющих строгать.

Кимограмма, которую мы приводим на рис. 28, представляет собой запись движений строгания инструктора-специалиста. Как видно из этой записи, нажимные усилия правой руки (верхняя кривая) и левой руки (нижняя кривая) чередуются между собой так, что в начале движения, т. е. в крайнем правом положении рубанка (что в записи соответствует нижней точке средней кривой), максимальное давление приходится на правую сторону и естественно совершается с преимущественным участием правой же руки, к середине движения нарастает нажимное усилие левой руки, увеличивающееся по мере перемещения рубанка вперед. При обратном движении нажимные усилия почти полностью отсутствуют.

Рис. 28. Кривые записи движений при строгании. Норма

Два обстоятельства заслуживают при этом особого внимания. Во-первых, отчетливо выраженное различие в формах кривых нажимных усилий правой и левой руки; в то время как для правой руки характерна равномерность подъема и иззубренность спуска, для левой руки характерно как раз обратное – неравномерность подъема и быстрый, ровный спуск.

Иначе говоря, нажимные усилия правой руки характеризуются плавным нарастанием и скачкообразным падением, нажимные же усилия левой руки – неравномерностью нарастания и плавным падением.

Это явление объясняется следующим образом: «прилаживание» движения к особенностям обстругиваемой планки, и особенно – к неравномерности самого процесса снятия стружки, требует непрерывной «поправочной» коррекции прилагаемого усилия. Эти «поправки» и записываются на кимограмме в виде иззубренности кривых. При этом они характеризуют, как это показывает запись, рабочее , т. е. поступательное движение рубанка, и исчезают при холостом ходе, т. е. при движении его назад. Распределение же их между правой и левой рукой свидетельствует о том, что ведущая роль в координации падает то преимущественно на правую, то преимущественно на левую руку, в зависимости от положения рубанка по отношению к крайним точкам размаха.

Второе существенное обстоятельство, которое выясняется из анализа движения строгания у нормальных обученных испытуемых, состоит в том, что чередование усилий правой и левой руки отнюдь не связано с попеременным полным выключением их. Обе руки все время активно участвуют в движении, о чем свидетельствуют мелкие непрекращающиеся толчки и подъемы на обеих кривых даже в моменты относительной «паузы» одной из рук.

Совершенно иначе выглядят кривые записи движений строгания у испытуемых с поражением костно-мышечного аппарата руки. Из 27 больных, на которых было проведено это исследование, мы приведем кимограммы только для наиболее характерных случаев.

Рассмотрим раньше кривую первой записи больного Ос. (см. рис. 29 А), учителя по профессии, почти не владеющего навыком строгания рубанком.

У этого больного кривая размаха движений рубанка достаточной величины, но при рабочем ходе (подъемы кривой), имеет крупные зубцы, свидетельствующие о большой неравномерности движения, о его толчкообразности.

Рис. 29. Кривые записи движений испытуемого Ос.

Чрезвычайно отчетливо видно полное выключение правой руки из двигательного процесса при обратном ходе рубанка; вершины и спуски, а отчасти и подъемы кривой нажимных усилий с правой стороны резко зазубрены. Кривая левой, здоровой руки, также сильно уклоняется от нормы; особенно резкие толчкообразные усилия приходятся на моменты полного выпадания правой больной руки. Это постоянно наблюдающееся в подобных случаях явление, по-видимому, зависит от того, что здоровая рука пытается взять на себя за счет больной руки недостающие динамические элементы рабочего движения в целом.

Рассмотрим еще один случай.