2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание рубанком с серией ручек уменьшающегося диаметра. Поперечное пиление ножовкой, снабженной ручкой с широким отверстием для работы двумя руками. Ударные работы киянкой и молотком с расширяющимися ручками.

Слесарные операции. Опиловка, распиловка. Нарезка резьбы. Шабровка.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание, фугование. Долбежка. Забивание гвоздей. Работа клещами. Работа на токарном станке.

Слесарные операции. Рубка. Отвинчивание и завинчивание гаек. Работа плоскогубцами. Опиловка механическими напильниками.

22. Нарушение сжимания кисти в кулак

Левая рука

1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание рубанком со специальной ручкой для больной руки. Продольное пиление. Сверление коловоротом.

Слесарные операции. Опиловка и распиловка напильником и ножовкой с наконечниками или подушками для левой руки. Рубка зубилом с широкой деревянной рукояткой.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание рубанком с серией ручек уменьшающегося диаметра. Долбежка. Поперечное пиление ножовкой с расширенной рукояткой для работы двумя руками.

Слесарные операции. Распиловка. Нарезка резьбы. Рубка зубилом. Отвинчивание и завинчивание гаек левой рукой.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Ударные работы и строгание с левой руки. Вытаскивание гвоздей клещами.

Слесарные операции. Опиловка с левой руки. Рубка зубилом малых изделий. Работа плоскогубцами и т. д.

Мы считаем особенно необходимым подчеркнуть, что приведенные программы, как и все другие известные нам программы, отнюдь не могут использоваться механически. Они должны служить лишь опорными схемами для программ, намечаемых применительно к каждому отдельному индивидуальному случаю. Следующие примеры иллюстрируют работу по индивидуализации программы трудотерапии.

Больной Ч. получил 3/V 43 г. сквозное пулевое ранение левого предплечья с переломом лучевой кости и касательное ранение мягких тканей левой кисти. На предыдущих этапах эвакуации – шина Крамера, гипс. Общая длительность иммобилизации пораженной руки – 1 месяц. 30/VI поступил в восстановительный госпиталь. Некоторое ограничение движений в плечевом суставе (вперед 96°, отведение 90°) и в локтевом суставе (сгибание 55°, разгибание 155°). Значительное ограничение объема и силы движений кисти и пальцев. (Сгибание кисти 15°, разгибание 25°.) При сжимании кисти в кулак концы III и IV пальцев не доходят до ладони на 3–6 см. Сила сжатия кисти в кулак 0. Супинация и пронация предплечья ограничены и болезненны. 9/VII больной начинает работать в столярных мастерских. В качестве основной задачи трудотерапии лечащий врач указывает на необходимость восстановления объема и силы движений кисти и пальцев и ротации предплечья. Однако вследствие значительного ослабления силы кисти к этой задаче невозможно подойти прямо. Приходится разбивать лечебно-педагогический процесс на два этапа. На первом этапе больному даются операции, требующие в основном активного участия менее нарушенных у него движений в плечевом и локтевом суставе. Одновременно эти операции требуют статической работы мышц кисти и пальцев. Больной строгает рубанком со специальной ручкой, занимается долбежкой, удерживая стамеску в левой руке. Пилит станковой пилой двумя руками. Работая так в течение месяца, больной обнаруживает значительное повышение общей работоспособности больной руки (количество ударов, необходимых для забивания 6 см гвоздя, снижается с 67 до 31, глубина распила ножовкой за 30 с увеличивается с 1 до 2,5 см и т. д.), значительно возрастает сила сжатия кисти в кулак (с 0 до 7,5 кг). На этом основании больного переводят на следующий этап трудотерапии, где ему даются задания, требующие более активного участия дистальных звеньев руки (ударные движения левой рукой, пиление ножовкой, работа отверткой). Происходит дальнейшее увеличение общей работоспособности больной руки. С 15/VII по 3/IX количество ударов, необходимых для забивания 6 см гвоздя, снижается с 67 до 15. Сила кисти возрастает от 0 до 10,5 кг, сгибание кисти от 15° до 40°, разгибание от 25° до 40°. При значительных нарушениях движений в проксимальных звеньях руки приходится идти по направлению, противоположному намеченному в приведенном только что примере. Такому больному дают трудовые задания, требующие максимального участия более сохранных кисти и пальцев, и лишь на этом фоне постепенно втягивают в работу пораженное плечо или предплечье.

Больной А. получил 8/III 43 г. ранение осколком мины левого плеча с повреждением кости. Длительность иммобилизации 1,5 месяца. При поступлении 30/VI 43 г. в восстановительный госпиталь обнаруживает значительное ограничение объема движений в проксимальных звеньях левой руки (плечо: вперед 30°, в сторону 30°; предплечье: разгибание 140°, сгибание 50°). Сила сжатия кисти в кулак значительно снижена (динамометрические показатели – 0). На 1-м этапе больному дают, главным образом, работать правой рукой, используя левую в качестве вспомогательной. Даются задания, требующие небольшого объема движений в проксимальных суставах пораженной конечности (опиловка мелких изделий, распиловка металла, удерживание больной рукой зубила при рубке металла). За месяц работы увеличивается общая работоспособность больной руки (количество ударов, необходимых для забивания 6 см гвоздя, снижается с 172 до 50, глубина распила ножовкой за 30 с увеличивается с 0,2 см до 3,3 см и т. д.). Увеличивается сила кисти с 0 до 10 кг. Тогда больного переводят на 2-й этап, требующий активных, значительного объема движений в проксимальных звеньях больной руки (стругание, фугование, продольное пиление станковой пилой и т. д.). Вскоре больной переходит и к завершающему 3-му этапу. В результате месяца работы по этим заданиям у больного отмечается дальнейшее увеличение общей работоспособности пораженной руки и значительное увеличение угловых показателей движений в плечевом суставе (за все время работы в мастерских трудотерапии объем движения плеча вперед увеличился с 30° до 80°, в сторону с 30° до 80°). 30/VIII 43 г. больной выписан в часть (нестр.).

В восстановительной трудотерапии после ранений руки особенно серьезным является вопрос об использовании компенсаций.

Как мы видели, компенсации являются необходимым моментом восстановления, той ступенькой, которая ведет больного к нормальному осуществлению функций. Но компенсации могут становиться и злом лечебно-восстановительной работы, когда они устойчиво и полностью выключают пораженную группу мышц.

Каковы же критерии оценки компенсации и как нужно в каждом отдельном случае решать вопрос о том, имеет ли данная компенсация положительное или отрицательное восстановительное значение? Так как большинство трудовых операций составляется из комплекса самых разнообразных движений и требует участия разнообразных мышц руки, то в большинстве случаев компенсация не выключает целиком пораженную группу мышц, а лишь переводит ее на менее ответственные роли, перенося основную нагрузку на другую, сохранную мышечную группу.

Если это так, то необходимо всякий раз выяснять, на какую роль перешла пораженная группа мышц при данном компенсаторном приеме и, в зависимости от этого, оценивать его значение в восстановительном процессе. Например, больной с повреждением лучевого нерва не может захватывать предметы обычным способом вследствие нарушения функции разгибателей. В порядке компенсаторного приема подобного рода больные часто начинают работать рукой, повернутой ладонью кверху, достигая разгибания в лучезапястном суставе механически, за счет тяжести самой кисти и удерживаемых ею предметов. На известном этапе восстановления такая компенсация имеет положительное значение, так как она открывает возможность для тренировки мышц-сгибателей, вторично страдающих при такого рода нарушениях и, кроме того, дает тренировку кисти в пассивном разгибании. Наоборот, компенсаторный прием фиксации кисти у таких больных, заключающийся в максимальном сгибании ее в лучезапястном суставе (при работе молотком и другими инструментами), имеет отрицательное значение, так как он абсолютно исключает необходимость в функционировании разгибателей кисти и допустим лишь на самой ранней стадии первоначального включения больного в труд.

Таким образом, лечащему врачу и инструктору трудотерапии нужно внимательно следить за компенсаторными приемами, возникающими в процессе работы у больного, преодолевая вредные компенсации, мешающие ходу восстановительного процесса и допуская, до поры до времени, компенсации, служащие как бы ступеньками к нормальному осуществлению двигательных функций.

Важное значение имеет нахождение общих принципов классификации компенсаторных приемов, выступающих в труде больных с повреждениями верхних конечностей, с точки зрения их роли в процессе восстановления. Хотя у нас нет еще достаточных оснований для окончательных выводов по этому вопросу, но некоторые положения все же могут быть уже намечены.

Как показывают наши наблюдения, при прочих равных условиях, гомосистемные компенсации или, как мы их называем, компенсации-транспозиции, обладают большей восстановительной ценностью, чем компенсации гетеросистемные. Гомосистемные компенсации представляют в большинстве случаев временные динамические изменения, которые всегда имеют тенденцию уступить свое место нормальному способу работы, обычно более совершенному и менее утомительному. Гетеросистемные же компенсации представляют часто полное извращение структуры движения, от которого нет прямого пути к нормальному осуществлению функции.

Каковы простейшие, внешние симптомы этих различных типов компенсаций, позволяющие отличить их при наблюдении за больным в мастерских трудотерапии?

Во-первых, гомосистемные компенсации у больных с повреждением конечности очень часто имеют свои аналогии и в норме, при значительных рабочих нагрузках, при утомлении и т. д. Таковы, например, все типичнейшие для гомосистемных компенсаций случаи смещения нагрузки с дистальных на проксимальные звенья конечности.

Когда больной, у которого имеются ограничения движений кисти, помогает себе в работе движениями предплечья, плеча и даже корпуса, то подобное втягивание в процесс более широких групп мышц можно наблюдать в некоторых случаях и в норме. В отличие от этого большинство гетерогенных компенсаций производит даже внешнее впечатление чего-то необычного, извращенного. Таков, например, способ больных с повреждением лучевого нерва манипулировать с предметами кистью, максимально согнутой в лучезапястном суставе.

Во-вторых, гетеросистемные компенсации, в отличие от гомосистемных, как правило, приводят к нарушению правильного приема работы, к изменению характера движения самого инструмента.

Например, больной вместо того чтобы создать вращение ручки молотка при ударном движении и заставить боек перемещаться с большей скоростью, чем его собственная рука, начинает «прикладывать» молоток к гвоздю, снижаясь, таким образом, на более примитивные приемы работы. Аналогичные изменения нами наблюдались при строгании и пилении.

Поэтому важным условием борьбы с гетеросистемными компенсациями является обучение больного правильным приемам работы. К сожалению, на эту сторону дела у нас обращают недостаточно внимания, хотя обучение правильному приему пользования инструментом, проведенное вначале с минимальными нагрузками и в минимальном объеме движения при допущении даже некоторых динамических гомосистемных компенсаций, уменьшает опасность возникновения вредных, стойких замещений и оказывает огромное положительное влияние на восстановление пораженной двигательной функции.

Перестройка двигательных систем и возникновение различных компенсаторных приемов являются не только обычными спутниками восстановления двигательной функции, но, как мы это пытались показать выше, в известной степени являются и необходимым условием такого восстановления. Иначе говоря, некоторые виды компенсаций на определенном этапе восстановления обладают известной восстановительной ценностью. Необходимо учесть это обстоятельство при разработке методики трудотерапии и попытаться дать правильное направление образованию компенсаторных приемов у больного.

Вещественным выражением этого принципа является изготовление и применение различного рода специальных инструментов и приспособлений, облегчающих больным с различного рода двигательными дефектами выполнение трудовых операций. Специальные инструменты получили в настоящее время широкое распространение в практике трудотерапии в СССР, Англии и США [265] . Однако принципиальные вопросы восстановительной роли разных типов инструментов и методики их применения разработаны еще недостаточно.

На первых этапах восстановления часто оказывается существенным вообще вовлечь больного в работу, создать для него такие условия, которые бы позволили ему осуществлять трудовые операции, несмотря на наличие дефекта. При значительных нарушениях движения больной выполнить трудовое движение с помощью обычных инструментов не может. В этих случаях и должны быть использованы специальные инструменты. Например, при ограничении сгибания кисти и пальцев даются инструменты с ручками увеличенного диаметра, что позволяет больному, несмотря на его дефект, удерживать орудие во время работы. Важно, однако, чтобы специальные инструменты не только позволяли вовлечь в работу нарушенные двигательные функции, но чтобы они стимулировали их к дальнейшему восстановлению.

Для этого необходимо: во-первых, дать больному серию специальных инструментов, постепенно подводящих его к нормальным способам работы; во-вторых, так конструировать приспособления, чтобы между требованиями, предъявляемыми инструментом, и наличными возможностями органа было некоторое расхождение, которое и толкало бы функцию на дальнейшее восстановление. Например, диаметр ручки, предлагаемой больному, должен быть несколько меньше той, которую он охватывает без труда, сила пружины в специальных клещах должна быть несколько меньше той, которая позволяет больному без особого усилия их раскрыть. Словом, сам инструмент должен толкать больного на увеличение силы и объема нарушенного движения.

В свое время мы совместно с С.Я. Рубиншейн разработали серию специальных инструментов применительно к различным нарушениям функции руки [266] .

Работая с больными, у которых поражено плечевое сплетение, приходится вначале прикреплять парализованную руку к инструменту для того, чтобы обеспечить ей возможность пассивного движения. Когда это вовлечение в пассивное движение больной руки достигнуто, следует попытаться переключить ее на более активные функции; сняв, например, ремень с деревянной подушки специального рубанка, можно постепенно приучать больного самостоятельно удерживать руку на инструменте во время работы. По-видимому, в процессе восстановления функции медленного, длительного «тонического» сокращения мышц появляются раньше, чем быстрого, дифференцированного, «фазического» сокращения, и поэтому напряженное удерживание определенной позы осуществляется раньше, чем активное движение.