Рис. 43. Специальный рубанок

На дальнейших этапах восстановления следует следить за тем, чтобы начавшие появляться двигательные функции максимально втягивались бы в работу. Для этого также необходимо иногда пользоваться специальными инструментами, так как в обычных условиях ослабленная или ограниченная по объему функция еще не может осуществиться.

Рис. 44. Стамеска с двойной ручкой

При ограничении сгибания кисти и пальцев даются ручки к инструментам с большим диаметром, что позволяет больному, несмотря на его дефект, удерживать орудие во время работы (см. рис. 43). При нарушении функции разгибателей кисти и пальцев больному даются клещи с пружиной (наподобие садовых ножниц), облегчающие ему разгибание. При параличе, ослаблении или контрактурах мышц, приводящих в движение пальцы, больной пользуется стамеской с двойной ручкой, позволяющей удерживать инструмент без помощи пальцев (см. рис. 44). При поражении локтевого нерва больному дается киянка или молоток с конусообразной деревянной подушкой, позволяющей включить в труд последние два пальца, которые при обычных условиях работы остаются не у дел.

Специальные инструменты по их восстановительному значению и роли, которую они выполняют в функционировании больного органа, могут быть разбиты на следующие группы:

1. Инструменты, выключающие пораженное звено больной руки из процесса и позволяющие перенести рабочую нагрузку на ее сохранные звенья. К таким приспособлениям относятся, например, деревянная подушка к рубанку, позволяющая перенести место приложения силы с кисти на предплечье, или двойная ручка для стамески, позволяющая перенести нагрузку с пальцев на ладонную сторону кисти.

2. Приспособления, прикрепляющие больную руку к инструменту и, таким образом, позволяющее ее втянуть в пассивные движения. К числу таких приспособлений относятся площадки и подушки для прикрепления больной руки к пиле или рубанку. Вся рабочая нагрузка в этих случаях падает на здоровую руку.

3. Инструменты, включающие в работу больной орган, который при обычных условиях должен был оставаться бездеятельным. К числу подобных инструментов относятся утолщения ручки для рашпилей, стамесок, рубанков и т. д., позволяющие больным с ограничением сгибания кисти в кулак все же удерживать инструмент и работать им обычным образом. При подборе серии подобных инструментов, предъявляющих все большие требования к пораженной функции, они стимулируют ее восстановление.

4. Приспособления, которые исключают замещающие движения и позы. К числу таких приспособлений принадлежат, например, барьерчики, препятствующие больному компенсировать недостаток движений в плечевом и локтевом суставах наклоном корпуса при строгании и т. д.

Одним из недостатков разработанных нами первоначально специальных приспособлений была их неизменяемость. Приходилось к каждому отдельному случаю нарушения делать специальный инструмент, и каждая новая стадия восстановления требовала существенной его переделки. Практически сложность производства и переделки специальных инструментов могут привести к тому, что приспособления будут подбираться неточно, приблизительно, а это будет отрицательно влиять на процесс трудотерапии. В связи с этим мы разработали серию динамических специальных приспособлений и инструментов, самая конструкция которых позволяет легко менять их в соответствии с дефектом или переходом к новой стадии восстановления. К числу таких динамических приспособлений принадлежит, например специальный верстак, позволяющий помещать доску при строгании на различной высоте и под различным углом к плоскости пола, что изменяет требуемые углы разгибания и сгибания в локтевом и плечевом суставах.

Рис. 45. Рубанок с вращающейся ручкой

Рис. 46. Рубанок с накладным передним рожком

Аналогичной же цели служит ручка на полуфуганке для правой руки, которая закреплена на металлической оси и может устанавливаться под различными углами к плоскости инструмента (см. рис. 45). Для случаев различных ограничений сгибания отдельных пальцев была сконструирована ручка, составленная из деревянных дисков различных диаметров, которые могут надеваться в различной последовательности на стержень, закрепленный на инструменте, наподобие детских пирамидок (см. рис. 46). Наконец, для больных с ограничением сжимания кисти в кулак была сделана специальная ручка, которая могла расширяться или сужаться применительно к различным степеням ограничения и разным стадиям восстановления функции (рис. 47).

Рис. 47. Киянка с расширяющейся ручкой

Итак, в отличие от тех специальных инструментов и приспособлений, которые предназначены для инвалидов со стойкими нарушениями двигательных функций, специальные инструменты, применяемые в восстановительной трудотерапии, должны играть временную, вспомогательную роль, как ступеньки, по которым больной постепенно поднимется до нормального осуществления двигательных функций руки.

Глава X

Трудотерапия, лечебная физкультура и восстановительное обучение

1

Данные исследования механизмов и динамики восстановления движений руки, нарушенных вследствие перенесенного ранения, позволяют прийти к выводу о важном лечебно-восстановительном значении труда. Этот вывод, однако, отнюдь не снимает вопроса о применении других функциональных методов. Как раз наоборот: раскрытие конкретной роли труда в процессе восстановления приводит нас к пониманию также и ограниченности его возможностей, а следовательно, и к проблеме соотношения трудотерапии и других функциональных двигательных методов.

Остановимся раньше на более простом вопросе о соотношении восстановительной трудотерапии и лечебной физкультуры.

Мы имеем теперь возможность подойти к этому вопросу не как к простой альтернативе – или трудотерапия, или лечебная физкультура, – и, тем более, не как к проблеме их механического «синтеза», но как к задаче построения единой динамической системы мероприятия, по-разному включающей в себя и труд, и лечебно-гимнастические упражнения, в зависимости от течения и стадии восстановительного процесса.

В поисках оснований, которые позволили бы ответить на этот вопрос, мы прежде всего наталкиваемся на факт расхождения анатомо-физиологических возможностей органа и его функциональной пригодности и на своеобразно одностороннее развитие функций в процессе труда, что особенно ярко выступает в процессе восстановления пораженной функции. В трудовых операциях, как мы это видели, используется лишь оптимальная зона наличной подвижности органа, и, таким образом, его практическое функционирование оказывается гораздо уже его анатомо-физиологических возможностей. Но в другом отношении оно гораздо больше их, ибо в пределах этого формально узкого диапазона развертывается неожиданно богатая гамма движений.

Очевидно, развитие последней не идет параллельно развитию отдельных компонентов произвольной двигательной активности; функциональная подвижность не пропорциональна или, во всяком случае, не прямо пропорциональна объему активных движений конечности.

Невозможно поэтому оценивать восстановительное значение труда, рассматривая его лишь в качестве набора отдельных движений, производимых с большим или меньшим усилием в течение значительного времени. Против такого механического понимания трудотерапии говорит вся глубина различий в психофизиологических особенностях трудовых операций и гимнастических упражнений, – различий, хотя и не охватывающих всей специфики труда, но все же достаточных, чтобы показать недопустимость его отождествления с элементарными формами движений.

С другой стороны, следует отметить не менее сложное положение также и вопроса о различных методах и формах лечебной физкультуры. Что в системе лечебной физкультуры неудовлетворительными в каком-то очень существенном отношении являются прежде всего упражнения, имеющие психологически абстрактный характер, – это известно. Об этом свидетельствуют многочисленные предложения все новых и новых методик лечебной гимнастики. Но бесспорно также и то, что система этих абстрактно-гимнастических упражнений имеет за собой громадное преимущество: возможность точного учета и приведения в полное соответствие компонентов восстановительных гимнастических упражнений с анатомо-физиологическими компонентами пораженного движения.

Нужно также принять во внимание, что недостатки этих упражнений дают о себе знать именно тогда, когда их применяют в качестве упражнений лечебных. Поэтому, естественно, возникает вопрос: может быть, они поэтому и оголяются до уровня «абстрактных» движений, что их переносят, без учета их психологических особенностей, из их собственной сферы физической культуры нормального организма в чужую область восстановления пораженной функции? А если это так, то не следует ли и разные формы гимнастических упражнений оценивать конкретно, не устанавливая раз навсегда осмысленность одного типа и психологическую абстрактность другого, но определяя каждый раз особо, какой тип упражнений наиболее адекватен данной ситуации и наиболее осмыслен для субъекта; ведь иначе легко может случиться, что и предметно-целевые действия, вообще обнаруживающие ряд преимуществ в условиях тренировки поврежденной конечности, в других условиях, например, при собственно спортивных упражнениях, окажутся при всей своей внешней предметной направленности гораздо более психологически абстрактными, чем «абстрактные», но зато подлинно физкультурные движения.

Мы хотели бы снова подчеркнуть здесь возможность значительного расхождения между тем, чего можно ожидать с обычной точки зрения, и тем, что показывает исследование. Кажется, например, что для пораженной конечности нужны в первую очередь простые упражнения, а предметная деятельность или невозможна, или не показана, а между тем внимательное изучение обнаруживает большую эффективность в этом случае именно предметно-целевых движений. Наоборот, для здоровой или оправившейся конечности, способной производить работу, казалось бы, наиболее возможны и необходимы предметно-целевые действия, а на самом деле для ее развития более целесообразной, как мы увидим, является как раз система «абстрактных» гимнастических упражнений. Поэтому не общие соображения, а только практический опыт, клиническое наблюдение и эксперимент могут подсказать правильные пути применения труда и различных форм лечебно-гимнастических упражнений.

2

В более конкретной форме проблема соотношения восстановительной трудотерапии и различных форм лечебной физкультуры может быть сформулирована следующим образом: в каких случаях показано применение трудотерапии и в каких случаях – применение тех или иных форм гимнастики, и как должны сочетаться эти основные методы функциональной терапии на разных этапах восстановления движения? Обратимся к фактам, которые помогут нам наметить решение этой проблемы.

Таким фактом является, прежде всего, упомянутое выше расхождение между анатомо-физиологическими возможностями органа и его функциональной пригодностью, особенно резко выступающее в процессе трудотерапии. Это расхождение, как мы видели, состоит в том, что развитие практического функционирования руки резко обгоняет восстановление ее физиологических возможностей: умение что-то делать растет быстрее, чем объем и сила активных движений. Это означает, во-первых, что специфическое действие трудотерапии состоит именно в восстановлении функциональной пригодности органа и, во-вторых, что это восстановление происходит на основе и как бы внутри уже наличных физиологических возможностей движения.

Второй экспериментально и клинически установленный факт заключается в том, что восстановление функциональной пригодности само проходит через два разных этапа: через этап скрытого, статического и через этап прямого динамического участия органа в трудовой операции. Первая, скрытая форма участия пораженного органа в движении хотя и подготовляет последующую динамическую форму, но по своему внешнему виду представляет собой прямую противоположность ей. Вместо того чтобы в той или иной степени участвовать в трудовой операции, пораженное звено конечности, как мы видели, внешне вовсе выключается из движения, неожиданно фиксируется и, на первый взгляд, превращается в простой придаток того сегмента конечности, на которую переносится данная функция. Однако это косвенное и внешне незаметное участие пораженного звена в работе приводит к тому, что оно включается в общую функциональную систему и осваивает статическую нагрузку, а затем, окрепнув, становится способным к прямому динамическому усилию; это непрямое участие пораженного органа в труде и составляет существеннейшую характеристику прогрессивных компенсаций, столь обильных на ранних этапах восстановления. Учет того обстоятельства, что трудотерапия может начинаться не только с появления возможности прямого включения пораженного звена в труд, но гораздо раньше, как только становится осуществимым прогрессивно-компенсаторное выполнение данной операции, имеет, конечно, очень большое значение для практики назначения функциональных восстановительных мероприятий.

Наконец, третий факт, который должен быть принят во внимание, заключается в том, что трудовые операции приспособлены к преобразованию предмета, а гимнастические движения – к состоянию органа; что трудовые операции требуют от органа известного минимума подвижности и силы и, следовательно, имеют определенный «нижний порог» и определенную оптимальную зону своего применения, что же касается лечебной гимнастики, то нет такого состояния органа, для которого нельзя было бы найти подходящую форму упражнений. Наконец, как внешняя форма, так и структура трудовых операций очень жестки, в то время как и подбор гимнастических движений, и способы их проведения, и структура действий, в которые они могут быть включены, безгранично гибки и приспособляемы к практически любому состоянию больной руки.

Из этих фактов и вытекает общий подход к проблеме лечебной физкультуры и трудотерапии. Очевидно, что главные задачи восстановления движения наилучше обеспечиваются трудотерапией, почему она и должна иметь ведущую роль. Однако ее возможности ограничены: они ограничены и в отношении начала применения трудовых процессов и в отношении тех пределов восстановления, которые могут быть достигнуты в труде. Поэтому там, где трудотерапия либо еще невозможна, либо нуждается в расширении сферы своего воздействия, либо, наконец, близка к исчерпанию своего прямого восстановительного значения, важнейшее место принадлежит лечебной физкультуре, которая составляет, таким образом, необходимое содержание функциональной восстановительной терапии.

Попытаемся теперь наметить роль лечебной физкультуры по отношению к восстановительной трудотерапии несколько ближе.

На первом этапе восстановления пораженной функции, когда она не может быть прямо включена в процессы труда, задача состоит в том, чтобы добиться ее косвенного участия в трудовых операциях. Зачастую это возможно даже в тех случаях, когда пораженное звено, казалось бы, совсем лишено активных движений.

Итак, на первом этапе трудотерапии, когда прямое включение пораженного сегмента невозможно, задача трудотерапии состоит в том, чтобы достигнуть косвенного включения его в работу путем создания гомосистемных компенсаций. Если это удается, то пораженное звено во время работы фиксируется, выключается из активного движения. Хотя в этой внешней неподвижности и нет ничего угрожающего, тем не менее, учитывая отсутствие движений в этом звене и вне работы, желательно дополнить эту рабочую фиксацию пораженного звена специальными упражнениями. Если же поражение столь глубоко или распространяется столь широко, что далее косвенное вовлечение в труд невозможно, тогда лечебные упражнения приобретают форму собственно мототерапии или – в некоторых случаях – лечебно-педагогическую форму и становятся особенно необходимыми.

Итак, на первом этапе восстановления лечебно-гимнастические упражнения должны подготавливать возможность включения пораженной функции в тот или иной трудовой процесс.

Какой же она должна быть по своей форме? Она может быть представлена на этом этапе двояко. Если возможность активных движений ничтожна или отсутствует вовсе, то лечебная гимнастика приобретает форму лечебно-педагогических упражнений. Если же активные движения появились в такой степени, что можно перейти к гимнастическим упражнениям, то лечебная гимнастика должна приближаться к типу игровых, предметно-целевых упражнений, которые получают свое полное развитие на следующем, втором этапе восстановительного процесса.

Второй этап восстановления начинается с того момента, когда появляется возможность прямого и активного включения пораженного звена конечности в трудовой процесс, и заканчивается к тому времени, когда выявляется, что дальнейшая смена и усложнение трудовых операций уже не могут принести пораженной конечности большего, чем они принесли бы и здоровой, т. е. что восстановление в пределах возможного трудотерапевтического эффекта закончено.

На первый взгляд может показаться, что в этот период лечебная гимнастика является излишней. Однако на самом деле это далеко не так. Именно теперь, когда трудотерапия получает возможность прямого вмешательства, выступает и своеобразная ограниченность этого могучего метода. Трудотерапия восстанавливает функциональную пригодность пораженного органа, но это функциональное восстановление односторонне.