Конечно, относительная узость восстановительного действия трудотерапии может быть практически несколько возмещена широкой сменой трудотерапевтических операций. Однако это требует очень совершенной организации трудотерапии и хорошего оборудования трудотерапевтических мастерских, что практически не всегда доступно. Поэтому проще компенсировать узость трудотерапии иным путем: путем лечебной гимнастики, которая теперь дополняет трудотерапию.

Итак, на втором этапе восстановления лечебная гимнастика, опираясь на достигнутый трудотерапевтический эффект, распространяет его вширь и подготавливает его перенос на другие типы движений.

Рис. 48. Схема спортивно-гимнастического приспособления для упражнения больной руки

Что касается формы лечебно-гимнастических упражнений на этом этапе восстановления функций, то именно к нему относится экспериментально установленная П.Я. Гальпериным значительно большая эффективность целевых движений по сравнению с движениями гимнастическими. В это время движения еще слишком слабы и полны патологических черт, чтобы они могли сами по себе служить объектом спортивных достижений. Они идут гораздо лучше в системе такого отношения к ним, когда они оказываются лишь средством достижения какой-нибудь предметной цели, а не выступают сами как предмет отношения больного. Для того чтобы распространить этот характер на упражнение в целом, серии предметно-целевых действий и придается форма игры с набором «очков» [267] .

Третий этап начинается с того момента, когда основные виды трудотерапевтического воздействия исчерпаны и все-таки, в силу ограниченности диапазона трудовых операций, остается некоторое ограничение отдельных компонентов движения в пораженном сочленении.

Так, например, большинство трудовых процессов протекает при положении руки ниже надплечья, и поэтому развитие движений плеча выше этого уровня требует или организации вертикального пиления, что далеко не всегда возможно сделать, или же применения гимнастических упражнений. На этом третьем этапе на лечебную гимнастику и падает задача «доводки», завершения восстановительной терапии. Но здесь уже другие условия, и поэтому характер лечебной гимнастики снова меняется. Конечность обладает теперь достаточной практической пригодностью, и дальнейшая задача состоит в том, чтобы довести ее до максимального совершенства. Физическая полноценность руки становится теперь, говоря условно, самоцелью, и лечебная гимнастика приобретает характер спорта, физической культуры, в собственном и подлинном смысле этого слова. Мы находим здесь, в сущности, лишь естественный порядок развития, сообразный историческому пути становления и дальнейшего формирования человеческой моторики: раньше – труд, создающий специфически человеческие двигательные функции, затем – физическая культура человеческих движений, усовершенствующая и обогащающая их.

Итак, ход восстановительных мероприятий представляет собой сплетение двух линий функционального воздействия – трудотерапии и лечебной гимнастики. Трудотерапия распадается на два главных этапа: этап косвенного, статического и этап прямого, динамического включения пораженного сегмента в процесс труда. В связи с этим лечебно-гимнастические мероприятия распределяются на три периода: подготовительный, содействующий и завершающий. На каждом из них ЛФК принимает разные формы: в подготовительном периоде – это собственно мототерапия или лечебно-педагогические упражнения, в периоде содействия – это предметно-целевые, игровые упражнения («Супервисед плей»), в завершающем периоде – это спортивно-физкультурные упражнения.

Такое дифференцированное представление о задачах и способах действия основных методов функциональной восстановительной терапии после ранения руки устраняет вопрос о том, не являются ли трудотерапия и ЛФК по существу одним и тем же методом, лишь скрытым под внешне разной оболочкой. Оно также устраняет попытки придать одному из них универсальное значение, в то время как в действительности они становятся наиболее эффективными лишь при том условии, если они применяются строго дифференциально и в соответствии с требованиями каждого данного этапа восстановительного процесса.

3

Совершенно особое место занимает метод восстановительного обучения.

Восстановительное обучение не стоит в одном ряду с другими функциональными восстановительными методами – трудотерапией и ЛФК. На самых важных, первых этапах восстановления оно образует как бы внутреннее содержание последних.

Выше, применительно к труднейшим случаям овладения движениями руки после ее глубокой хирургической реконструкции у одновременно ослепших раненых, мы имели возможность показать метод восстановительного обучения в его чистом виде. В этих случаях восстановительное обучение протекает в специфической форме упражнений на развитие гностической чувствительности руки и упражнений в действии, которые весьма мало похожи на обычную лечебную гимнастику. В других, более легких случаях, оно с самого начала принимает форму лечебно-гимнастических упражнений или форму трудотерапии и как бы скрывается за этими методами. Оно, однако, сохраняет при этом свою решающую роль, утрачивая ее лишь на последнем, завершающем этапе восстановления.

Особое место и особая роль восстановительного обучения определяется самой природой функциональных нарушений после травмы костно-мышечного аппарата руки. Дискоординация движения, потеря управляемости – все то, что образует своеобразный синдром «чужой руки», выражающийся в невозможности полного использования ее анатомических возможностей, характеризуется прежде всего тем, что рука становится неумелой, «разучивается» выполнять требуемые движения. Поэтому главная задача гимнастических упражнений, как и трудовых операций, состоит вначале в том, чтобы научить управлять больной рукой, возвратить ей ее прежнюю активность, вновь сделать ее для больного «своей».

Эта задача, как мы показали выше, отнюдь не сводится к налаживанию простейших сенсо-моторных координационных связей. Наиболее важную ее сторону составляет восстановление высших сенсо-сенсорных интеграций и включение пораженной руки в общую систему двигательного поведения человека, т. е. ликвидация ее астереогностичности и патологии ее установок.

Восстановительное обучение, как и всякое обучение вообще, реально происходит в единстве с воспитанием. Поэтому задача восстановительного обучения, – это всегда также и задача восстановительного воспитания, воздействующего на личность больного.

Уже авторы, обобщавшие опыт восстановительного функционального лечения конечностей после первой мировой войны (К.Ф. Вегнер и др.), настаивали на мысли, что нужно лечить не повреждение руки, а поврежденную руку. Данные нашего исследования требуют сделать в этом направлении еще один шаг и говорить о восстановительном функциональном лечении не травмированной руки, а человека с травмированной рукой.

Естественно, что такой антилокалистический подход к проблеме функционального восстановления движения после травмы руки решительно исключает какие бы то ни было назначения больному, делаемые «по таблицам». Никакое применение схем, программ и самоновейших методик трудотерапии и ЛФК, даже если они точнейшим образом учитывают характер поражения и его локализацию, ни в какой мере не снимает необходимости прежде всего исходить из анализа того, что вслед за Гольдшейдером можно назвать аутопластической картиной, или, по более точному определению Р.А. Лурия , «внутренней картиной» двигательной недостаточности [268] .

Основные черты этой внутренней картины образуют два взаимосвязанных ряда явлений. Со стороны сенсорной сферы это, как мы видели выше, – явления, в которых выражается известная слепота травмированной руки, утрата ею той способности отражать тончайшие особенности предметов и орудий действия, которая сообщает ее движениям подлинно человеческий, разумный и одухотворенный характер. Со стороны моторной сферы это – явление нерадивости, незаинтересованности руки в действии, ее неспособность образовывать избирательную готовность к требуемым движениям.

Оба эти ряда явлений характеризуют единое по своей природе функциональное состояние, возникающее на почве ранения. Его сущность заключается в том, что пораженная рука теряет свои нормальные функциональные связи с центральными личностными познавательно-двигательными системами, реализующими высшие формы деятельности человека, и вступает к ним в новое отношение. Это и создает, с одной стороны, те «минус-симптомы», в которых выражается распад связей: недостаточную координированность, недостаточную ловкость движений, выпадение руки из бимануальной работы и, субъективно, жалобы больных на то, что рука «не желает работать», что «за ней нужен глаз да глаз», а также общее чувство двигательной недостаточности («совсем у меня рука пропащая, негодная»), С другой стороны, то новое отношение, в которое вступает пораженная рука к личностным системам, связано с появлением целого ряда «плюс-симптомов»: это – возникающие патологические торможения, реакции активного щажения пострадавшего звена, иногда то общее защитное поведение, которое может даже создавать неправильное впечатление о якобы наличии у больного аггравационной установки; таким образом, вместе с «выпадением» пораженной руки она, наоборот, как бы гипертрофируется для сознания больного.

Трудно переоценить всю важность правильного понимания этих симптомов в практике восстановительного лечения. Наиболее прямой путь их учета состоит во внимательном наблюдении за двигательными проявлениями, которые являются внешним выражением того, что выше было названо нами «внутренней моторикой».

Внутренняя моторика больного собственно и несет в себе внутреннюю картину его функциональной двигательной недостаточности. Попытку раскрытия этой внутренней картины, так часто игнорируемой хирургами, мы и считаем наиболее значительным шагом, который делают изложенные выше исследования.

Литература

Анохин П.К. Проблема центра и периферии в современной физиологии нервной деятельности // Проблема центра и периферии в нервной деятельности. Горький, 1935. С. 9—70.

Анохин П.К . Проблема локализации с точки зрения системных представлений о нервных функциях // Неврология и психиатрия. 1940. Т. IX. В. 6.

Аснин В.I. Своэрiднiсть рухових навичок залежно вiд умов iх утворення ( Аснин В.И . Своеобразие двигательных навыков в зависимости от условий их образования) // Научные записки Харьковского педагогического института. Кафедра психологии, 1939. С. 37–63.

Асратян Э.А . Кора большого мозга и пластичность нервной системы // Успехи современной биологии. 1936. Т. V.

Асратян Э.А . О принципе относительной пластичности нервной системы // Труды института им. В.М. Бехтерева. 1939. Т. XI.

Бернштейн Н.А . Общая биомеханика. М.: Изд. ВЦСПС, 1926.

Бернштейн Н.А . К вопросу о природе и динамике координационной функции // Движение и деятельность (Ученые записки МГУ имени М.В. Ломоносова. Вып. 90. Психология) / Под ред. С.Л. Рубинштейна. М.: Издание МГУ, 1945. С. 22–90.

Беритов И.С . Общая физиология мышечной и нервной системы. М.; Л.: Биомедгиз, 1937.

Бете А . Пластичность (приспособляемость) нервной системы // Успехи современной биологии. 1934. Т. 3. Вып. 1. С. 82–93.

Бир А., Браун Г., Кюммель Г . Оперативная хирургия: В 5 т. Т. 5. Операции на нижней конечности. Л.: Госмедиздат, 1934.

Бом Г.С . Основы восстановительного лечения конечностей. М.: Медгиз, 1943.

Вегнер К.Ф . Методика функционального лечения поврежденной конечности. М., 1917.

Вербов А.Ф . Задачи функционального восстановления при двигательных расстройствах // Клиническая медицина. 1926. № 3.

Вундт В . Основы физиологической психологии. Т. I. Б.м.: Б.и., 1915.

Вундт В . Основы физиологической психологии. Т. II. Б.м.: Б.и., 1915.

Гальперин П.Я . Психологические факторы лечебной физкультуры // Труды Украинского психоневрологического института. Киев, 1943.

Гальперин П.Я., Гиневская Т.О . Зависимость объема движения от психологического характера задачи // Вопросы восстановления психофизиологических функций (Ученые записки МГУ. Вып. 111. Психология. Т. II). М.: Издание МГУ, 1947. С. 75–79.

Геллерштейн С.Г. Восстановление трудоспособности, трудотерапия и трудоустройство в системе работы эвакогоспиталей. Миасс: ВЦСПС, 1942.

Геллерштейн С.Г. Как использовать трудовые операции для восстановления двигательных функций. М.: Медгиз, 1943.