• При тяжелом стрессорном недержании показано хирургическое лечение, направленное на восстановление пузырно-мочеточникового угла и уменьшение пролапса: уретропластика, передняя пластика, трансабдоминальная кольпосуспензия.

Истинное недержание.Постоянное «подтекание» мочи может наблюдаться в результате врожденных анатомических нарушений, например эктопии мочеточника, либо приобретенных причин, например пузырно-влагалищной фистулы в результате травмы, малигни-зации пли лучевой терапии. Если хирургическое лечение невозможно, помочь может психиатр, специализирующийся по данной проблеме.

Уретральный синдром.Проявляется симптомами цистита при нормальных анализах средней порции мочи. Синдром часто сочетается с половым сношением и может быть обусловлен попаданием в уретру при коитусе большого числа микроорганизмов, не вызывающих, однако, клинически выраженного инфицирования. Вырабатывается ли в достаточном количестве смазка? Помочь может мочеиспускание до и после полового сношения, различные позы (партнерша сверху) и триметоприм в дозе 100 мг внутрь перед сношением.

Гистерэктомия.Чаще всего применяют абдоминальный доступ . При этом можно производить тотальную гистерэктомию (удаление тела матки и шейки), но можно осуществлять и гистерэктомию по Верт-гейму (удаляют также регионарные лимфатические узлы и верхнюю часть влагалища — при малигнизации); либо, реже, субтотальную гистерэктомию (оставляют шейку матки, при этом существует опасность ее малигнизации). При транс вагинальном доступе матку низводят через влагалище. Этот подход предпочтителен при пролапсах и малом размере матки. Здоровые яичники, особенно у молодых женщин, не удаляют, исключение составляют больные с эстрогенза-виснмыми опухолями. Осложнение: синдром резидуального яичника (боль, выраженная диспареуния, преждевременное угасание функции яичников).

Гистерэктомию чаще всего производят при нарушениях менструального цикла. Это довольно распространенная операция («wombless Woking»). Женственность и сексуальность для многих женщин связаны с наличием матки. Женщины, принявшие решение

о гистерэктомии после консультации и выработавшие четкое отношение к операции, реже сожалеют о сделанном.

Восстановление Manchester (операция Fothergill).Беременность возможна после подобной операции, производимой по поводу пролапса матки. Ампутируют шейку матки, а саму матку приподнимают путем укорачивания связки.

Дилатация шейки матки и кюретаж.Шейку матки расширяют до размеров, достаточных, чтобы пропустить кюретку, с помощью которой выскабливаются частицы эндометрия для гистологического исследования. В настоящее время дилатация и кюретаж представляют собой диагностическую процедуру для выяснения причин патологических кровотечений. Удаление оставшихся частей плода из матки после аборта либо прерывание беременности на ранних сроках производится при помощи дилатации и аспирации.

Гистероскопия.Амбулаторная альтернатива дилатации и кюрета-жу, при которой гистероскоп вводится через шейку в полость матки для визуализации и забора содержимого эндометрия. Трансцервикальное иссечение эндометрия при помощи лазера или диатермии (под общей анестезией) уменьшает кровотечение путем искусственного развития синдрома Ашермана; подобный подход может считаться альтернативой гистерэктомии (осложнение: пнометра).

Лапароскопия.Лапароскоп вводят через небольшой умбиликаль-ный разрез, а газ (для разделения листков брюшины) и инструменты — через надлобковый разрез. Данная процедура позволяет визуализировать органы таза и используется для диагностики болей в тазовой области, а также внематочной беременности. В том случае, если необходимо лечение, проводят полостной разрез. Проходимость маточных труб выявляют методом «lapand due». Подобный подход также используется и для малой хирургии, например для стерилизации.

Кольпоррафия, или «ушивание».Ослабление поддерживающей функции стенки влагалища в случае пролапса восстанавливают путем иссечения части избыточной слизистой оболочки. Операция может быть произведена параллельно с восстановлением Manchester либо трансвагинальной гистерэктомией. Чем больше объем удаленной слизистой, тем «туже» вагина. Перед проведением операции необходимо выяснить степень сексуальной активности пациентки. Послеоперационную задержку мочи ликвидируют путем катетеризации.

Конизация шейки матки.Конусообразный фрагмент ткани (направленный внутрь) вырезают с помощью скальпеля или лазера по окружности наружного устья шейки матки. Удаленную таким образом опухолевую ткань направляют для гистологического исследования, и она может быть удалена при помощи юоретажа. Осложнения: немедленные — кровотечения, отсроченные — стеноз нли несостоятельность шейки матки.

Могут быть причиной большого неудобства у женщин репродуктивного возраста. В анамнезе обычно имеется длительная хроническая тазовая боль с вторичной дисменореей и глубокой диспареуни-ей. Боль может являться причиной либо быть следствием эмоциональных проблем. Больная может быть угнетена.