а — первый период родов. Шейка матки рвскрывавтся. После полного раскрытия шейки матки головка плода подвергается дальнейшему сгибанию и еще дальше опускается в малый газ; б — на ранней стадии второго периода родов головка плода поворачивается на уровне ости подвздошной кости таким образом, что затылок прилегает к передней стенке малого газа. На поздней стадии второго периода родов головка прорезывается через вульварное кольцо и промежность растягивается над головкой; в — головка плода родилась. Плечики плода еще лежат наискосок в средней части малого таза; г—рождение переднего плечика. Плечики ротируются таким образом, что располагаются в прямом диаметре выхода газа. Головка ротируется в сторону материнского бедра, при I позиции — в сторону правого бедра, при II — в сторону левого. Родившаяся головка оттягивается кзади, переднее плечико подходит под лоно; д — рождению заднего плечика способствует поднятие (отведение) акушером головки плода кверху с одновременной тракцией наружу.

внутричерепным кровоизлиянием у плода) путем давления на промежность матери снаружи внутрь.

Третий период родовпредставляет собой отхождение плаценты. Поскольку матка после рождения ребенка сразу сокращается до размеров, соответствующих 20-й неделе беременности, то плацента отделяется из матки за счет губчатого слоя базальной децидуальной оболочки. Затем она скручивается и необильное ретроплацентарное кровотечение способствует ее окончательному отделению. Признаки отделения плаценты: вытягивающаяся наружу пуповина, прилив крови (ретроплацентарное кровотечение) из влагалища, матка поднимается и сокращается в брюшной полости (что можно определить пальпаторно), а также приобретает более шаровидную форму. Применение синтометрина (Syntometrine; 500 мкг эргометрина малеата + + 5 ЕД окситоцина) внутримышечно, после рождения переднего плечика плода, приводит к сокращению продолжительности третьего периода родов (до 5 мин), а также к снижению частоты кровотечений в послеродовом периоде. Однако в этой связи возникают проблемы, если своевременно не была диагностирована двойня. Такая практика также привела к увеличению частоты случаев задержки отхождения плаценты (с. 186).

Матка помещается в полости таза и не может быть пропальпирова-на через переднюю брюшную стенку до 12-й недели беременности. К 16-й неделе беременности она занимает положение приблизительно на половине расстояния между лонным сочленением и пупком. К 20—22-й неделе беременности матка достигает уровня пупка. У женщины, беременной в первый раз, к 36-й неделе дно матки располагается между ребрами. К родам матка будет расположена несколько ниже, чем на 36-й неделе, что связано с «облегчением», поскольку головка опускается в таз. Некоторые акушеры предпочитают измерять высоту стояния дна матки в сантиметрах над лонным сочленением. Начиная с 16-й недели высота стояния дна матки увеличивается примерно на 1 см/нед. В качестве ориентира высоту стояния дна матки (в сантиметрах) над лонным сочленением можно рассчитывать, отнимая цифру 3 от числа недель беременности.

При исследовании животаобращают внимание на любые рубцы от прежних операций. Рубцы от кесарева сечения обычно располагаются в соответствии с разрезом по Пфанненштилю («линия бикини»), однако у очень полных женщин разрез выполняется вертикально. Рубцы от лапароскопии располагаются ниже пупка и параллельно ему. Обычно видна линия пигментации — темная полоса, простирающаяся по срединной линии живота от места роста лобковых волос до пупка. Эта линия темнеет в I триместре беременности (первые 13 нед).

Пальпация живота.Определяют и измеряют высоту стояния дна матки и выслушивают сердцебиение плода . После 32-й недели беременности обследование проводят с применением приемов Леопольда. Ожирение, многоводие и напряжение мышц живота затрудняют возможность исследования плода. Акушеры достигают большого мастерства в пальпации живота у беременных, поэтому врачу общей практики при необходимости следует воспользоваться их помощью.

Важно правильно определить число плодов (с. 158), положение плода (продольное, косое или поперечное), его предлежание (головное, ягодичное) и вставление предлежащей части . Фиксируют количество околоплодной жидкости, предполагаемый размер плода и любые сокращения мышц у беременной. Можно также попробовать определить позицию плода (рис. 4) и членорасположение плода в матке; согнута или разогнута головка плода.

Аускультация.Начиная с 12-й недели беременности сердечная деятельность может быть зафиксирована при допплеровском ультразвуковом исследовании (Sonicard®), с 24-й недели при помощи стетоскопа Пинара.

Четыре приема Леопольда

1.Фундальиый обхват: положив обе руки на живот выше пупка, исследуют высоту стояния дна матки и ее содержимое (тазовое предлежание? двойня?).

Спинка определяется легко

Конечности определить нелегко

Рис. 4. Вид затылочного предлежания плода. Передний Поперечный 1Задний Спинка может не опре- Спинка не определяет-

Плечики расположены в 2 см от срединной линий на стороне, противоположной спинке Спинка расположена в 2 — 3 см от срединной линии деляться

Конечности определяются латерально Плечики расположены посередине