Между прочим

Проф. Т. Я. Арьев называет ушные раковины, пальцы кистей, ног, щеки «излюбленными местами» хронического отморожения (ознобления). Любопытно, но по мнению Larrey, глотание снега и питье очень холодной воды могут вызвать хронические энантемы на слизистой рта и языка, внешним видом и характером течения напоминающие ознобление.

Местные проявления

В мирное время отморожения от действия холодного воздуха (сухого мороза) — почти единственная форма холодовой травмы. В развитии отморожений различают два периода: скрытый или дореактивный , когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный , начинающийся после их согревания.

При всех формах холодовой травмы обязателен скрытый период, в котором можно только заподозрить, но нельзя распознать истинный масштаб поражения. Отмороженные части тела бледны, холодны на ощупь, отсутствует чувствительность.

Начальные симптомы — ощущение онемения, зуда, «одеревенения». Ходьба становится невозможной, или больной жалуется, что не чувствует движений стоп и прикосновений к почве. Иногда возникают сильные боли в стопах и икрах. Только после согревания пораженных тканей создаются температурные условия для проявления некроза и воспаления. Первый признак окончания скрытого периода — появление отека.

Анамнез и объективные данные после согревания позволяют сравнительно легко поставить диагноз.

Внимание!

Классификация отморожений включает разделение их на две основные группы: поверхностные и глубокие .

В настоящее время общепризнанна 4-степенная классификация отморожений, предложенная проф. Т. Я. Арьевым в 1940 г. (рис. 1).

К поверхностным относятся частичные поражения кожи (I степень) и поражения всей ее толщи (II степень); к глубоким отморожениям отнесены повреждения всех слоев кожи плюс кожно-жировой клетчатки (III степень) и еще более глубокие холодовые повреждения тканей (IV степень).

Рис. 1. Классификация глубины отморожений (по Т. Я. Арьеву)

Отморожения начинаются с холодового поражения кожи, которое прогрессивно распространяется на более глубокие слои тканей. В большинстве случаев и более всего повреждаются конечности (рис. 2). Между зоной отморожения и неповрежденными тканями существует граница, но на ранних этапах диагностики определить ее трудно. Непораженная зона также часто бывает холодной, нечувствительной и внешне выглядит лишенной жизнеспособности. Тяжесть отморожения можно определить с достоверностью лишь через несколько дней.

Рис. 2. Схема зон патологических процессов при отморожении (по Т. Я. Арьеву):1 — зона тотального некроза; 2 — зона необратимых дегенеративных изменений; 3 — зона обратимых дегенеративных изменений; 4 — зона восходящих патологических процессов

Отморожения I степени (рис. 3). После согревания кожа становится багрово-красной или синюшной. При надавливании пораженные участки бледнеют, но быстро вновь краснеют («игра сосудов»). Чувствительность может быть снижена, из мест уколов выделяются капли алой крови. Через несколько часов развивается отек мягких тканей, особенно выраженный при отморожении ушей, губ, носа, щек. Отек начинает уменьшаться с третьих суток и проходит через 5–7 дней, на коже проявляются сеть морщин, шелушение. Несмотря на легкость поражения, могут быть выраженными боль, зуд, извращения чувствительности. Обратное развитие этих расстройств может затягиваться на недели и даже месяцы. Длительно сохраняется повышенная чувствительность к холоду, нарушений движений в суставах пальцев нет, но сила мышц восстанавливается постепенно через 2–4 месяца.

Рис. 3. Отморожения I–II степени. Пострадавший спал на остановке без перчаток (около 2 час.). Температура воздуха –4 °C

При отморожении II степени (рис. 4) через несколько часов после согревания по мере нарастания отека образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. При поражении пальцев могут отторгаться ногти. Вновь выросшие ногти, как правило, недеформированы (матрикс не поражен). Заживление ран происходит самостоятельно за 2–3 недели без нагноения. Синюшность кожи, тугоподвижность в межфаланговых суставах могут сохраняться 2–3 месяца.

Рис. 4. Отморожения II–III степени. Найден в сугробе без перчаток, алкогольное опьянение, экспозиция неизвестна, температура воздуха –12 °C

Длительно держится повышенная чувствительность к холоду, легко возникают повторные отморожения.

Отморожения I–II степени относятся к поверхностным поражениям. Принципиальное отличие поверхностных отморожений от глубоких состоит в возможности обратного развития всех патологических изменений: поверхностные слои подвергаются десквамации; толщина и эластичность кожи полностью восстанавливаются.

Отморожения III степени (рис. 5). Пузыри могут сопутствовать и отморожениям III степени, для которых, как уже отмечалось, характерно полнослойное омертвение кожи и подкожно-жировой клетчатки. Содержимое пузырей геморрагическое; пострадавшие участки багрово-синего цвета. Характерен выраженный отек тканей, особенно на лице. Пузыри нагнаиваются, удаляются. Дно раны темно-вишневого цвета, болевая чувствительность отсутствует. Из мест укола выступает капля темной крови или плазмы.

Рис. 5. Отморожения II–III степени. Реактивный период

При правильном лечении постепенно формируется струп темного цвета; после отторжения которого образуется гранулирующая рана. Самостоятельное заживление небольших ран происходит медленно с образованием грубых деформаций. Даже после оперативного восстановления кожного покрова длительно сохраняются боли, нарушение чувствительности, тугоподвижность суставов.

При отморожении IV степени (рис. 6) помимо некроза кожи, подкожно-жировой клетчатки, происходит необратимая гибель подлежащих тканей. В раннем реактивном периоде возможны два варианта местных проявлений: с образованием геморрагических пузырей или без них. На пальцах, как правило, отмечается сухая гангрена.

При поражениях стоп некроз чаще влажный. После удаления хирургическим путем погибших тканей образуются дефекты, требующие пластического замещения.