Рис. 6. Отморожение IV степени. Рыбак-любитель, дрейфовал в лодке (затерт между льдин) 2 суток. Ветер, температура воздуха –3–7 °C

Траншейная стопа

Согревание тканей при появлении отека иногда сменяется охлаждением. Ситуационно подобное может встретиться при ведении боевых действий (кратковременный отдых у костра), в мирное время на зимней рыбалке. Клиническая картина отека как бы фиксируется на стадии уже проявившихся повреждений. К возникшим уже видимым тканевым разрушениям присоединяются новые, «невидимые» поражения скрытого периода.

Такое развитие характерно для тяжелейшей формы холодовой травмы — «траншейной стопы». Изменения более устойчивой к холоду кожи развиваются позднее, чем изменения мыщц и нервов, что определяет клиническую симптоматику.

Иммерсионная стопа

Представляет собой отморожение от действия холодной воды. Наблюдается у терпящих бедствие на море в холодное время года и вынужденных некоторое время находиться в воде. Поражение развивается и при плюсовой температуре воды (+8 °C). Клиника аналогична траншейной стопе.

Контактные отморожения

Являются редкой формой холодовой травмы. Они случаются при соприкосновении обнаженных участков тела с обладающими высокой теплопроводностью предметами, например, у детей, из озорства прикасающихся на морозе губами или языком к металлическим предметам. Скрытый период при такой форме холодовой травмы отсутствует, глубина поражения может быть различной, обычно такие отморожения бывают ограниченными по площади.

Четкое деление отморожений на перечисленные формы не всегда возможно. В реальности встречаются поражения, которые по ситуации и клинике являются смешанными. Например, любитель-рыболов, оказавшийся на льдине, может получить отморожение конечностей от действия холодного воздуха и иммерсионную стопу, если промочит обувь, а плавать на льдине в ожидании спасателей МЧС придется больше суток.

Общие проявления отморожений. При поверхностных отморожениях общее состояние страдает редко. У некоторых пострадавших с отморожениями отмечается плохой сон, астения, боли в ранах, анемия. Кратковременное повышение температуры, головные боли возможны лишь при нагноении пузырей.

Аналогичная клиника при поражении III–IV степени исключительно кончиков пальцев кистей и стоп. При распространенных глубоких отморожениях конечностей, нередко сочетающихся с общим охлаждением в момент получения травмы, закономерна гнойно-резорбтивная лихорадка. При некорректном общем лечении возможны гнойные местные осложнения, истощение и даже заражение крови (сепсис). Состояние пострадавших заметно улучается после удаления некротических тканей и особенно после оперативного восстановления кожного покрова.

Общая гипотермия. Общую гипотермию определяют как состояние, связанное с понижением температуры тела до уровня менее +35 °C.

Ежегодно от общего охлаждения в США погибают около 500 человек; многие погибают во время лесных прогулок и походов, но большинство наблюдений приходится на бездомных, замерзающих в больших городах (Hauty M., et al., 1987). Общее охлаждение в целом характерно для северных регионов с холодным климатом, но оно не редкость и для более теплых областей (Danzl D., et al., 1987). Среди пострадавших, доставленных в состоянии общей гипотермии в больницу, 13 % погибают; при этом в большинстве случаев (71 %) смерть наступает на фоне сохраняющейся низкой температуры тела.

Невозможность достигнуть изотермии в ближайшие 12 часов однозначно сопряжена с летальным исходом (White J., 1982). Состояние общей гипотермии, прежде всего, зависит от выраженности и продолжительности холодового воздействия; имеют значение физическое и нервно-психическое состояния организма, а также возраст. Например, в крайних возрастных группах общее охлаждение тяжелой степени может возникать у лиц, не подвергавшихся значительному воздействию холода.

Диагноз общей гипотермии и ее глубины представляется важным, потому что он определяет схему согревания и всего неотложного лечения в целом. Поэтому с первых этапов неотложной помощи в стационаре необходимо наладить постоянный контроль температуры тела. Для этого требуется прибор, рассчитанный на измерение температуры +35 °C и ниже; стандартные термометры, обычно употребляемые в лечебных учреждениях, для этой цели не подходят. Оптимальным местом для измерения «внутренней» температуры тела признан просвет пищевода; здесь она соответствует температуре сердца и других внутренних органов. Температурные значения в полости мочевого пузыря или в прямой кишке отстают от показателей в просвете пищевода.

Классификационное разделение развившейся гипотермии по степени тяжести зависит от глубины охлаждения и выраженности клинических симптомов. В общем, признается оправданным трехстепенное разделение глубины общего охлаждения:

I степень (легкая) — 35–32,2 °C (адинамическая стадия): сознание чаще сохранено, больные сонливы, жалуются на слабость, усталость, головокружение, иногда на головную боль. Речь членораздельная, но тихая и медленная.

II степень (средняя) — 32,2–26,7 °C (ступорозная стадия): на первый план выступает резкая сонливость, угнетение сознания, нарушение речи, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики.

III степень (тяжелая)  — ниже 26,7 °C (судорожная стадия): сознание отсутствует, кожные покровы бледны, синюшны, холодны на ощупь. Мышцы напряжены, резко выражен тризм (судорожное сокращение жевательных мышц). Иногда прикушен язык, верхние конечности согнуты, нижние — полусогнуты, попытки их выпрямить встречают сопротивление. В тяжелых случаях напряжены мышцы брюшного пресса. Яички подтянуты, мошонка сокращена. Дыхание поверхностное, неритмичное, пульс редкий, аритмичный, прощупывается с трудом. Зрачки сужены, реакция на свет вялая, веки полностью не сомкнуты. Непроизвольное мочеиспускание или полное недержание мочи.

Описанная клиническая картина все же не предрешает смертельного исхода в силу высокой потенциальной обратимости замерзания.

Цель лечения — предупреждение некроза тканей или уменьшение его глубины и распространенности, ускорение заживления поверхностных поражений или создание оптимальных условий для оперативного лечения глубоких отморожений.

Первая помощь при отморожениях часто оказывается в порядке само- и взаимопомощи, реже медицинским персоналом. Нередко она осуществляется в неприспособленных условиях, поэтому она должна быть не только эффективной, но и простой.

Споры о содержании первой помощи при холодовой травме продолжаются до сих пор и сводятся они, в сущности, к решению одного вопроса: быстро или медленно согревать отмороженные участки.

Опасность быстрого согревания усматривается в выраженном болевом синдроме, усиленном разрушении эритроцитов, повышенной свертываемости крови в мелких сосудах, резком сужении расширившихся во время охлаждения кровеносных сосудов в месте поражения. Эволюция этих мнений и аргументы авторов подробно изложены проф. Т. Я. Арьевым (1938, 1940, 1966), считающим, что метод медленного согревания не имеет преимуществ, лишь при оледенении тканей медленное согревание представляется более оправданным.

В настоящее время считается, что согревание следует начинать при температуре воды +20 °C, повышая температуру в течение 20–30 мин. до +38 °C. Максимальная температура воды в конце согревания не должна превышать +40 °C из-за опасности перегревания и ожогов.

Только согревание вряд ли может решить судьбу пораженных сегментов, поэтому выработаны и рекомендуются воздействия, преследующие цель восстановления кровообращения в пораженных тканях.

В первую очередь речь идет о массаже, который проводится параллельно с согреванием. Специалисты подчеркивают, что массаж должен быть щадящим. Рекомендуется растирание кожи камфорным спиртом, водкой, одеколоном, глицерином или просто рукой.

Когда невозможно по разным причинам согревание в теплой воде, полезно вспомнить и применить метод медленного согревания, в основе которого лежит использование теплоизолирующих повязок.

Внимание!

Необратимые изменения случаются при отогревании, когда уровень обменных процессов повышается, а необходимое для их поддержания кровоснабжение еще не восстановлено. Поэтому можно предположить, что при отсутствии согревания извне и прекращении дальнейшего охлаждения (что обеспечивается термоизолирующей повязкой) согревание тканей идет из глубины за счет тепла, приносимого кровью.

По мере ликвидации сосудистого спазма восстанавливается кровоток в дистальных (отдаленных) отделах конечности. Одновременно происходит нормализация их температуры и процессов обмена в клетках. Для теплоизоляции охлажденных конечностей могут использоваться различные материалы — толстая ватно-марлевая повязка или любые подручные средства (предметы одежды, одеяла и др.).

Разработаны и специальные термоизолирующие футляры, обладающие малой теплопроводностью, легкие, удобные при транспортировке больных и лечении в стационаре. Методика проста: прежде чем приступить к общему согреванию, следует защитить отмороженную конечность от согревания извне теплоизолирующими повязками. Если одежда и обувь сухие, то теплоизолирующие повязки можно наложить поверх одежды. Нормализация температуры тканей при таком методе наступает в среднем через 5–6 часов.

Совет

При оказании первой помощи в медицинском стационаре (бывает и такое: лежащего на снегу без сознания человека случайные люди или милиция привезли в приемный покой больницы) к уже описанным действиям врачи добавляют блокады периферических нервов, симпатическую или перидуральную блокаду.

Лечебная эффективность подобных процедур обоснована патогенетически, поскольку они снижают боль, расширяют сосуды, оказывают противовоспалительное и стимулирующее регенерацию действие. Конечно, блокады выполняются после согревания в ванне или наложения теплоизолирующих повязок.

Большую пользу для восстановления кровообращения в конечностях оказывает внутриартериальное введение лекарственных коктейлей (Смирнов С. В., 1985). Состав рекомендуемых разными авторами смесей в основном однотипен и содержит в разных пропорциях обезболивающие, сосудорасширяющие, улучшающие кровообращение препараты.

Таким образом, первая помощь при отморожениях в дореактивном периоде, по меньшей мере, должна отвечать двум требованиям:

● обеспечивать восстановление нормальной температуры тканей, для чего, в зависимости от условий, применяют либо согревание в теплой воде с легким массажем от периферии к центру, либо наложение теплоизолирующих повязок;

● стремиться уменьшить сосудистый спазм в пораженных конечностях выполнением различных блокад, а также внутриартериальным введением медикаментозных смесей.

При отморожении носа, щек, ушей, особенно, если они возникли недавно, полезен деликатный массаж пораженных участков теплой чистой рукой или мягкой тканью.

Совет

В мирное время крайне редко встречаются местные холодовые поражения в результате длительного воздействия слабоположительных температур в условиях высокой влажности.

Подобная травма может случиться с любителями зимней рыбалки. Им при оказании первой помощи полезно длительное прогревание в ванне при температуре не более 33 °C, вода которой из гигиенических соображений должна быть мыльной. Не следует массировать отечную ногу, удалять пузыри. Повязка может быть наложена с сильведермом, спирт-глицерином или гелевым составом, содержащим антисептик.

Практическую значимость первой помощи при отморожении невозможно переоценить.

К сожалению, реально в стационары с холодовой травмой в дореактивном периоде поступает не более 25 % пострадавших. Главная причина позднего обращения в том, что подавляющее большинство отморожений возникает у людей в состоянии алкогольного опьянения. Не оценив опасности травмы или желая скрыть обстоятельства ее получения, такие пострадавшие поздно обращаются в медицинские учреждения. Именно поэтому лечение отморожений в реактивном периоде, особенно в ранние сроки до развития необратимых изменений, приобретает большую значимость.

После того как отмороженный участок согрет, дальнейшее лечение имеет целью:

● восстановить кровообращение там, где патологический процесс имеет обратимый характер;

● предупредить или уменьшить нагноение пораженных тканей;

● способствовать отторжению тканей;

● при необходимости произвести ампутацию пораженных сегментов.

С первых моментов после согревания следует выполнить обычный туалет мест поражения. Ноги следует очень осторожно, но тщательно вымыть водой с мылом, такая гигиеническая ванна всегда целесообразна.

Дезинфекция кожи достигается смазыванием разведенным раствором спирта или 5 %-ным бетадином или сильведермом. От смазываний пораженных участков красителями (зеленка) в нашей практике мы отказались даже при поражениях I–II степени.

Варианты содержания «туалет отмороженной поверхности» разнообразны и подразумевают вскрытие пузырей с целью удаления транссудата или, напротив, попытку сохранить пузыри (они сами на первой перевязке отойдут вместе с нижним слоем повязки, обеспечив, кстати, безболезненность процедуры). Или, напротив, не только удаление пузырей, но и обработку раны щетками (мытье под наркозом). Современный опыт лечения отморожений позволяет утверждать, что отношение к пузырям не имеет принципиального значения, но от мытья пораженных поверхностей щетками отказались все.

Для местного лечения отморожений в литературе, впрочем, как и для ожогов, рекомендуется и применяется огромное количество препаратов (мазей, гелей, присыпок).

Внимание!