В более новых клинических подходах к работе с онкологическими больными подчеркивается необходимость интеграции медицинских и психосоциальных аспектов. В рамках холистического подхода считается, что переживание становления и упадка относится к тем природным ритмам жизни, с которыми мы конфронтируем, находясь на пределе своих сил в кризисных ситуациях, а умирание – это часть жизни. «Кто не научился умирать, тот не научился жить», – написано в тибетской «Книге мертвых», и в этом научении умиранию перед лицом конечности жизни и состоит психотерапия больных раком и СПИДом. Если мы вспомним разговоры с неизлечимо больными, почитаем их записи, то удивимся тому, как часто эти запредельные переживания приводят к более широкому взгляду на жизнь, к преодолению страха и к своему духовному началу – принятию того, что есть, таким, какое оно есть. Такая установка сознания может помочь обнаружить полноценность жизни в ее ущербности.

Петер Нолл, которому был поставлен онкологический диагноз, в своих записках об умирании и смерти (Noll, 1987) рассказывает, что перед лицом близкой смерти жизнь приобретает больший смысл, время идет иначе, уменьшается значимость таких ценностей и требований нашего времени, как карьера, социальный статус и т. п., возникает иной тип свободы, а мысли о смерти придают жизни большую ценность. Для терапии это означает, что мы вместе (в терапевтической паре) ищем какую-то новую перспективу нашей жизни и новое видение самих себя, что мы «нащупываем» собственный узор смыслов на символическом уровне и в сфере воображения, что мы прислушиваемся к самой главной, глубинной мелодии собственной жизни.

В своих книгах о психотерапевтической работе с онкологическими больными Лешан уделяет особое внимание этому аспекту смысла. В рамках неоднозначной дискуссии о психологических причинах онкологических заболеваний и о перспективах психотерапии больных раком мы цитируем его как представителя той группы исследователей, которые придерживаются мнения о существовании психологических причин рака, в то время как другие ученые (Br"autigam, Meerwein, 1985; H"urny, Adler, 1991) считают, что нет убедительных доказательств прямого влияния психосоциальных факторов на возникновение злокачественных опухолей и такое влияние может носить лишь неспецифический характер. Они также утверждают, что на данный момент психология еще не в состоянии объяснить причину онкологических заболеваний.

При разнообразии мнений относительно роли психосоциальных факторов в возникновении рака существуют и разные точки зрения на возможности психотерапии онкологических больных. Некоторые исследователи (Meerwein, 1991, S. 97) занимают здесь амбивалентную позицию. С одной стороны, они признают, что применение методик самовнушения (Симонтон) дает «поразительные результаты», но, с другой стороны, они считают, что «не следует ожидать выздоровления при использовании этого метода». Он лишь помогает «преодолевать болезнь», «стимулирует активность пациента и улучшает качество жизни» (Meerwein, 1991). Меервайн, считает, что хотя психогенез заболевания неочевиден, все же у больных присутствует субъективно значимая «потребность в каузальности», то есть тенденция «придать болезни смысл». Итак, тема смысла рассматривается Меервайном лишь как «потребность найти причину», как потребность увязать мучительные конфликты и жизненные обстоятельства с заболеванием, несмотря на нехватку научных объективных данных о наличии такой взаимосвязи. Меервайн рекомендует психотерапевту быть эмпатичным и осторожным по отношению к потребности пациента, находить смысл своей болезни и страданий, не усиливать характерные для него чувства стыда и вины. Мы же, напротив, считаем, что обсуждение с пациентом реальных и мнимых шансов, упущенных им в своей жизни, а также возможных смыслов может привести к подлинной проработке этой темы и позволит ему горевать о несбывшихся мечтах. Мы сомневаемся, что избегание обсуждения явного бессознательного ожидания пациентом того, что «смысл будет найден», является полезным и эффективным терапевтическим подходом.

Тема смысла возникает у Меервайна лишь на терминальной стадии болезни, то есть процесс порождения смысла у умирающего пациента возникает в виде желания «завершить незавершенное» или стремления «оставить о себе память как о хорошем, творческом человеке, достойном любви». Но как ему остаться таким в памяти людей, если в течение своей жизни он ни разу не пытался обдумать ее смысл и значимые отношения? Мы все же считаем такой порыв целительным, примиряющим жизнь и смерть, и видим важную задачу психолога, работающего с онкологическими пациентами, в том, чтобы сопровождать и поддерживать пациента на этом пути.

Поскольку Меервайн не уверен, что наряду с другими существуют и психические причины злокачественных заболеваний, соответственно, он считает, что возможности психотерапевтического воздействия на пациента весьма ограниченны. По его мнению, задачей психолога является, прежде всего, помощь в уменьшении напряжения пациента из-за страхов, вызванных болезнью. Кроме того, помощь состоит в эмпатичном и оберегающем отношении к типичному отрицанию диагноза, что также защищает пациента.

В «Руководстве по терапии рака» онколог Нагель советует, не озвучивая страшный диагноз, использовать такие слова, как «опухоль», «новообразование», чтобы таким образом смягчить катастрофическое известие. «Термин „рак“ должен, таким образом, избегаться в беседах с онкологическим больным» (Nagel, 1979, S. 167).

Зенн также выступает за тактичную «политику информирования и сопровождения», за то, чтобы, по возможности, не употреблять термин «рак» – вместо этого следует говорить «злокачественная опухоль», оставляя больному какую-то надежду (Senn, 1991, S. 81).

Онкологи придают большое значение психологическому сопровождению больных раком. Прежде всего, не следует допускать, чтобы из-за болезни пациенты начали считать свою жизнь бессмысленной. Жизнь имеет смысл, если она вписана в осмысленную реальность и если человек ощущает и понимает себя как «неотъемлемую часть системы взаимосвязей» (Нагель). Речь идет о том, чтобы сохранять открытость по отношению к источникам внутренней уверенности и силы, а также начать заботиться о своей душе.

А. Кисс, возглавляющий психосоматическое отделение в региональной клинике Базеля, с сожалением говорит, что психотерапевтическая поддержка еще не стала обязательной в лечении онкологических больных, хотя даже при благоприятном течении болезни и при положительном прогнозе больной переживает глубокий кризис. Кисс считает психотерапию необходимым дополнением к соматическому лечению. Задача психотерапии, по его мнению, заключается в том, чтобы помочь больному «найти онкологическому заболеванию место в своей жизни и придать ему уникальный смысл и значение». Психотерапия должна также мотивировать пациента к обретению автономии и удовлетворению своих потребностей. Кисс, однако, предостерегает от того, чтобы подсказывать пациенту, каким может быть смысл его заболевания. Он требует, чтобы в каждом онкологическом центре психосоциальная поддержка была поставлена «на профессиональную основу» и чтобы с самого начала в лечебном плане были учтены душевные последствия болезни. Хотя он очень сомневается в том, что психотерапия помогает онкологическому пациенту выжить, но уверен в том, что она улучшает качество его жизни (Kiss, 1995).