Шрифт:
Клинически значимые аспекты патофизиологии
Существует 2 биохимических фенотипа ФХЦ/ПГ: адренергические и норадренергические. Адренергические образования расположены в мозговом веществе надпочечников и обычно продуцируют адреналин (эпинефрин), метанефрин (главный стабильный метаболит эпинефрина) и различное количество норадреналина (норэпинефрин). Норадренергические образования также могут располагаться в мозговом веществе надпочечников или вне надпочечников и продуцируют преимущественно или исключительно норадреналин (норэпинефрин) и норметанефрин (главный стабильный метаболит норэпинефрина). Данные образования не секретируют адреналин в связи с отсутствием в них фермента фенилэтаноламин-N-метилтрансферазы, который конвертирует норадреналин в адреналин.
NB! Знание биохимических фенотипов для практического врача важно по нескольким причинам. Во-первых, у паииентов с алренергическими образованиями чаше встречаются пароксизмальные симптомы. Во-вторых, по биохимическому фенотипу можно прелположить тип герминативных мутаций [например, норалренергические образования чаше ассоциированы с мутациями гипоксических сигнальных путей (группа 1: Болезнь фон Хиппеля-Линлау и мутация сукцинатлегилрогеназы), а алренергические образования чаше ассоциированы с мутациями киназных сигнальных путей (группа 2: МЭН 2 типа и нейрофиброматоз 1 типа)].
Особенности клинической картины
Важно выделить принципиально три клинических варианта ФХЦ/ПГ.
1 вариант (классический): клиническая картина у пациентов с ФХЦ/ПГ представлена артериальной гипертензией и классической триадой симптомов:
пульсирующие головные боли,
обильное потоотделение,
учащенное сердцебиение.
Данные симптомы возникают в результате симпатоадреналового криза, для которого характерно:
приступообразное возникновение и полное исчезновение симптомов между приступами,
длительность приступа от нескольких минут до 1 часа,
самокупирование приступов,
вариабельность симптомов от минимальных до катастрофических жизнеугрожающих состояний,
частота приступов от нескольких раз в день до нескольких раз в месяц,
возникновение под действием различных физических или химических триггеров:
• общий наркоз,
• мочеиспускание, дефекация,
• прием лекарственных препаратов (табл. 1).
Таблица 1
Препараты, способные вызвать эпизод повышения АД или тахиаритмии у пациентов с ФХЦ/ПГ
* При блокаде 2-адренорецепторов, обладающих литическим действием при сокращении гладких мышц сосудов, возникает парадоксальное повышение АД (феномен проявляется при адреналиновом типе опухолевой секреции).
Особенности АГ у пациентов с ФХЦ/ПГ с классической триадой симптомов:
приступообразная,
приступы могут купироваться самостоятельно,
резистентная к медикаментозной терапии,
возникновение у молодых (моложе 20 лет),
частые гипертонические кризы.
NB! Высокие цифры АА совместно с повышенной секрецией катехоламинов являются причиной высокой распространенности неотложных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, инсульт, нарушения ритма и сердечная недостаточность.
2 вариант: отсутствие каких-либо специфических признаков, позволяющих заподозрить вторичный характер АГ.
3 вариант: полное отсутствие каких-либо симптомов и признаков, включая АГ.
NB! Согласно данным мировой статистики, известно, что в рамках инииденталом надпочечников, которые встречаются у 5 % населения, асимптомные феохромонитомы составляют 3,1 %. Кроме того, среди всех случаев феохромонитомы у 50 % паниентов отсутствуют какие-либо клинические проявления, включая повышенный уровень давления.
Таким образом, в настоящее время представление, что ФХЦ/ПГЛ – это всегда клинически яркое заболевание с характерными симпатоадреналовыми кризами и повышением АД, неверно, и преобладают малосимптомные или асимптомные формы (особенно в случае инииденталом надпочечников).
Кому показан скрининг
Показаниями для диагностики ФХЦ/ПГ являются:
впервые выявленная АГ [1] ,
симптомы ФХЦ/ПГ, особенно пароксизмального типа (АГ, тахикардия, головная боль, профузная потливость),
инциденталома надпочечника (независимо от наличия АГ),
симптомы ФХЦ/ПГ на фоне приема лекарственных препаратов (табл. 1) или при мочеиспускании, дефекации, а также общем наркозе,
отягощенный семейный анамнез (ФХЦ/ ПГ, МЭН 2А и МЭН 2В, синдром Фон Хиппеля-Линдау, нейрофиброматоз 1 типа).
1
На наш взгляд, учитывая точность диагностики (около 100 %), неинвазивность диагностического теста (суточная моча), а также высокий риск смертности, скрининг ФХЦ/ПГ следует проводить всем пациентам с впервые выявленной АГ.