Пациентам, постоянно принимающим пероральные антикоагулянты, назначаются ацетилсалициловая кислота и клопидогрел 300 мг, тикагрелор или прасугрел вводить нельзя.

Необходимым элементом неотложной терапии при ОКС являются антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины).

Пациентам, постоянно принимающим варфарин или НПАК, на догоспитальном этапе гепарин или эноксапарин не вводится.

Менять антикоагулянт в пределах одной госпитализации крайне нежелательно, поэтому лучше сразу начинать с эноксапарина.

Введение нитратов. Аэрозоль изокет должен быть на рабочем столе любого терапевта. По сути, все лечебные мероприятия при боли в груди начинаются с введения 1–2 доз этого аэрозоля под язык. Преимущества аэрозоля изокет перед нитроглицерином – быстрота действия (несколько секунд) и продолжительность его (не менее 30 минут).

Внутривенное введение нитратов (перлинганит, изокет) показано при рецидивирующем болевом синдроме, артериальной гипертензии, острой левожелудочковой недостаточности. Основным противопоказанием является артериальная гипотензия.

Начальная скорость инфузии 0,7–1 мл/час, постепенно увеличивается до достижения эффекта под контролем АД. Удобнее всего вводить нитраты через инфузомат, при его отсутствии 10 мл препарата разводятся на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводятся максимально медленно, начиная с 5-10 капель в минуту под постоянным контролем АД (при САД < 90 мм рт. ст. инфузия прекращается).

Пациентов мужчин необходимо спросить, не принимали ли они в последнее время таблеток для улучшения потенции. Если пациент в течение 24 часов принимал силденафил или 48 часов – тадалафил, введение нитратов может привести к катастрофическому снижению АД.

Бета-блокаторы не следует назначать, если есть признаки острой сердечной недостаточности, при АВ-блокаде, брадикардии, если выражен вазоспастический компонент стенокардии. Желательно задать пациенту экзотический вопрос: «Не принимал ли Вы сегодня кокаин?», потому что после приема кокаина бета-блокаторы тоже не вводятся. В/в введение бета-блокатора возможно только при стабильной гемодинамике. При тахикардии или артериальной гипертензии без признаков застойной СН в/в вводится метопролол.

При тахикардии, не устраняемой адекватными дозами бета-блокаторов, в дополнение к бета-блокторам, назначают ивабрадин.

Статины назначаются в максимальных терапевтических дозах: аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут. Целевой уровень ХС ЛНП < 1,5 ммоль/л или его снижение по меньшей мере на 50 %, если уровень ХС ЛНП 1,5–3,5 ммоль/л.

ИАПФ назначаются всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Назначение начинается с минимальных доз и титруется в сторону увеличения. При непереносимости ИАПФ назначаются БРА.

При СН, дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40 %), обычно со вторых суток заболевания назначается эплеренон (если нет выраженной почечной недостаточности или гиперкалиемии; с осторожностью при сахарном диабете и микроальбуминурии, с осторожностью при одновременном назначении ИАПФ или БРА, дигоксина, варфарина). Можно назначить верошпирон.

Учитывая стрессовое состояние пациента и высокий риск кровотечений на фоне мощной дезагрегантной терапии, в стационаре ИПП назначают практически всем пациентам. Лучше назначить пантопразол, но можно и омепразол.

Для выявления пневмонии желательно проведение МСКТ грудной полости, как минимум – рентгенографии грудной полости в 2–3 проекциях. Пациенты с пневмонией госпитализируются в пульмонологическое отделение. Залогом успешной терапии является раннее индивидуализированное точное назначение антибиотикотерапии, лучше всего с этим справляются врачи-пульмонологи. Необходимо правильно оценить выраженность дыхательной недостаточности, по показаниям проводится ИВЛ в условиях отделения интенсивной терапии. Более подробно о лечении пневмонии см. в главе «КАШЕЛЬ».

Дополнительное обследование:

• Рентгенография грудной клетки в 3 проекциях (при необходимости повторно в динамике).

• МСКТ грудной полости.

• Микробиологическая диагностика пневмонии – «качественные» методы (свободно откашливаемая мокрота, трахеальный аспират, культуральное исследование крови).

• Микробиологическая диагностика пневмонии – «количественные» методы (эндотрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж, забор материала при бронхоскопии «защищенными» щетками).

• Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

• Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом ПЦР во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа.

• Диагностический торакоцентез (при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме > 10 мм или при тяжелом состоянии пациента) с общеклиническим, биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованиями полученной жидкости.