Трудно передать словами коварство и непредсказуемость ишемической болезни сердца. Хроническая ИБС может проявляться болями в груди, спине, животе, горле, челюсти и т. д. Боль при ИБС может быть связана с нагрузками, а может быть и не связана; может быть интенсивной, а может быть еле заметной; может быть частой, а может быть редкой; при безболевой ишемии боли вообще нет.

При жалобах пациента на любую боль в груди необходимо, прежде всего, исключить ИБС.

Главный вопрос, который возникает при работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на хроническую боль в груди:

Это ИБС?

Термин стабильная ИБС является очень условным. Если у пациента несколько лет подряд боль в груди возникает при быстрой ходьбе, это не значит, что через несколько часов после вашего осмотра или даже во время него не разовьется острый коронарный синдром.

Соответственно, действия терапевта должны быть точными и оперативными. Если есть малейшее подозрение на коронарную нестабильность – необходимо действовать как при остром коронарном синдроме (см. раздел «ОСТРАЯ БОЛЬ В ГРУДИ»).

Если ИБС стабильная, необходимо направить пациента на СТРЕСС ЭХОКГ с тредмилом или с добутамином, при наличии противопоказаний – провести суточное мониторирование ЭКГ, после этого проконсультировать его у рентген-хирурга для решения вопроса о проведении коронарографии. МСКТ-коронарография – современный и в достаточной степени информативный метод обследования, однако по чувствительности и специфичности он уступает инвазивной коронарографии.

Лечение пациента ИБС без проведения коронарографии является грубой ошибкой и указывает на то, что врач значительно отстал от современного уровня развития медицины. Необходимо понимать, что стенокардия может быть полностью устранима и многие пациенты после проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий перестают страдать от боли!

При выраженных атеросклеротических стенозах и окклюзиях коронарных артерий, при которых ангиопластика и стентирование невозможны, коронарография позволит своевременно выявить эти изменения и направить пациента к кардиохирургам для проведения аорто-коронарного шунтирования. Вовремя направляя пациента на АКШ, мы выигрываем бесценное время и зачастую спасаем человеку жизнь, так как результаты плановой операции АКШ несравнимо лучше, чем неотложной операции при ОКС.

Как уже говорилось ранее, основными методами лечения ИБС в настоящее время являются рентгенхирургические и кардиохирургические.

Огромное значение придается модификации устранимых факторов риска:

• отказ от курения,

• снижение избыточной массы тела,

• лечебная физкультура, лечение АГ,

• лечение нарушений углеводного обмена и сахарного диабета,

• психокоррекция.

Применение дезагрегантов, статинов, блокаторов РААС при ИБС улучшает прогноз.

Применение остальных групп лекарственных препаратов – нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, метаболитов – уменьшает клинические проявления заболевания.

Одним из самых важных аспектов в лечении больных ИБС в настоящее время является антиагрегантная терапия. Особую значимость ААТ приобретает в связи с широким повсеместным распространением ЧКВ и стентирования КА.

ААТ снижает риск тромбоза стента как сразу после имплантации, так и в дальнейшем, но повышает риск кровотечений. Поэтому ААТ всегда должна проводиться грамотно, с учетом риска ишемических и геморрагических событий в каждом конкретном случае.

При стабильной ИБС и отсутствии показаний к ДААТ и ТААТ, достаточно небольших доз ацетилсалициловой кислоты или – при заболеваниях желудка – клопидогрела.

При ОКС проводится двойная или тройная антиагрегантная терапия.

Тикагрелор или прасугрел, как составная часть ДААТ, должны назначаться всем пациентам при ОКС и отсутствии противопоказаний; прасугрел назначается только если планируется ЧКВ.

Если пациент до этого момента получал клопидогрел, дается нагрузочная доза тикагрелора или прасугрела и в дальнейшем он получает тикагрелор или прасугрел.

Клопидогрел как составная часть ДААТ (аспирин + клопидогрел) назначается при проведении ЧКВ:

• пациентам со стабильной ИБС;

• принимающим оральные антикоагулянты;

• пациентам с ОКС, у которых имеются противопоказания к использованию тикагрелора или прасугрела.

Длительность ДААТ после ОКС должна составлять 12 месяцев независимо от выбранной стратегии реваскуляризации (только медикаментозная терапия, ЧКВ или аорто-коронарное шунтирование). У пациентов с высоким риском кровотечений этот срок должен быть сокращен до шести месяцев, при хорошей переносимости ДААТ может быть продолжена до 30 месяцев.