Шрифт:
Также у пациенток с СПКЯ нередко снижается функция щитовидной железы. Поэтому дополнительно следует оценивать концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) и пролактина, которые могут быть изменены.
Важную роль в выявлении СПКЯ играет анализ на антимюллеров гормон (АМГ). В норме его уровень составляет 1–2,5 нг/мл. При поликистозе он увеличивается.
Устанавливаем диагноз
Европейское общество репродукции и эмбриологии и Американское общество репродуктивной медицины (Роттердам, 2003 г.) дали определение СПКЯ. По их мнению, диагноз СПКЯ может быть установлен в том случае, если у пациентки имеются два из трех нижеперечисленных критериев заболевания:
1. олигоменорея и /или ановуляция;
2. клинические признаки гиперандрогении (гирсутизм, акне) и/или биохимические проявления (повышение уровня тестостерона, ДГЭА-S и пр.);
3. УЗ-критерии: поликистозные яичники (12 и более фолликулов диаметром 2-9 мм в каждом яичнике).
Сегодня СПКЯ не всегда бывает классическим. Встречаются различные его типы:
–классический СПКЯ 1-го типа (имеется у 54% пациенток); имеются клинические и биохимические признаки гиперандрогении, олиго– / аменорея / ановуляция, по данным УЗИ – поликистозные яичники;
–классический СПКЯ 2-го типа (у 9%); клинические и биохимические признаки гиперандрогении, олиго– / аменорея / ановуляция, данные УЗИ – в пределах нормы;
–овулирующий СПКЯ (29%); клинические и биохимические признаки гиперандрогении, по данным УЗИ – поликистозные яичники, признаки редких овуляций;
–СПКЯ с нормоандрогенией (у 8%); нормальный уровень андрогенов; олиго– / аменорея / ановуляция, по данным УЗИ – поликистозные яичники.
Оказывается, у женщин с СПКЯ и ожирением часто повышается уровень гомоцистеина – аминокислоты, которая является продуктом распада метионина, поступающего в организм с белковой пищей: мясом, рыбой, молоком, яйцами.
Повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия, ГГЦ) из-за нарушения обмена фолатов (фолиевой кислоты) причастен к формированию дефектов нервной трубки (ДНТ) плода: анэнцефалии и незаращения костномозгового канала. Доказано, что ГГЦ вызывает привычное невынашивание беременности (более 3 выкидышей) на различных сроках (от 5-6 до 28 недель). Подробно о ДНТ и ГГЦ читайте в моей книге «замершая беременность».
Выявляем нарушения углеводного обмена
Отличительной особенностью СПКЯ является инсулинорезистентность – нарушение восприимчивости инсулина тканями. Аналогичное состояние возникает при сахарном диабете 2 типа.
По этой причине пациенткам с СПКЯ необходим контроль уровня глюкозы натощак. Анализ крови целесообразно сдавать утром перед завтраком после предварительного голодания не менее 8 часов. В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводится тест на оценку толерантности к глюкозе.
При СПКЯ нередко отмечается изменение липидного спектра крови с преобладанием атерогенных компонентов: холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП).
Лечение и подготовка к зачатию при гиперандрогении
Самым дискутабельным при выборе лечения гиперандрогении является вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов (дексаметазона, преднизолона) при подготовке к беременности. Раньше гормоны назначали всем женщинам с гиперандрогенией. Сегодня тактика радикально изменилась. Глюкокортикоиды рекомендуют лишь пациенткам врожденной дисфункции коры надпочечников, ведь их не хватает из-за дефицита фермента (об этой патологии я расскажу в следующем разделе). Гормональная терапия проводится как до, так и после зачатия. При СПКЯ глюкокортикоиды не назначают! Перечислю основные принципы терапии и подготовки к беременности при СПКЯ:
–диета, физическая активность и снижение веса; необходимо ограничить прием сложных углеводов (макаронных изделий, круп, картофеля) и жиров (молока, сыра, животного жира, маргарина); предпочтение следует отдавать белкам, при этом желательно употреблять не менее 250-300 г в день рыбы, мяса, курицы; при снижении веса на 10% менструальный цикл восстанавливается у каждой третьей пациентки;
–повышение чувствительности тканей к инсулину и нормализация липидного обмена; достигается назначением препарата Метформин; результатом лечения может стать самостоятельное восстановление менструальной функции, овуляций, снижение веса и исчезновение или уменьшение клинических проявлений гиперандрогении;
–снижение уровня андрогенов в яичниках и надпочечниках; для этого применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с антиандрогеном дроспиренолом (джес, ярина); вызывают не прибавку, а, наоборот, снижение веса; на отмене возможно наступление беременности;
–уменьшение уровня гомоцистеина; с этой целью назначается фолиевая кислота или КОК, содержащие ее активную форму – метафолин (Джес+, Ярина+); метафолин в дозе 113 мкг/сут снижает уровень гомоцистеина в плазме на 15%.
Вопрос: Доктор, а стимуляцию можно делать в любое время? У меня поликистоз, повышен тестостерон, остальные гормоны в норме. Пью Диане 35 уже 4 месяца. Вчера УЗИ показало здоровые яичники. Знаю, что это за счет Диане. Посоветуйте, пожалуйста, как мне добиться овуляции? Доминантного фолликула не бывает. А я малыша так хочу. 3 года планируем. Стимуляцию надо делать?