Известный южноафриканский эпидемиолог Джон Кассель – один из двух основоположников социальной эпидемиологии (другим был доктор Леонард Сайм, почетный профессор Университета Калифорнии, Беркли, о котором мы еще расскажем) – сыграл основополагающую роль в моем профессиональном развитии. Именно под влиянием его идей мы с Джилл приняли решение переехать в Кроунпойнт, основной район проживания индейцев навахо. Джон опубликовал свои статьи после долгих лет работы врачом в десятитысячном племени зулу в провинции Натал. Он задавал те же вопросы, которые волновали меня, и ответы на некоторые из них я уже знал. Почему социальные условия служат столь сильным прогностическим фактором болезни и долголетия? Что делает людей из одного поселения такими здоровыми по сравнению с жителями другого? Как те социальные, экономические и психологические условия, в которых человек живет, становятся биологическими факторами, изменяющими риск сердечных заболеваний, шизофрении и туберкулеза? Кассель не знал, как эти обстоятельства трансформируются в биологию человека, но он был уверен, что именно это и происходит.

Джон получил медицинскую степень в Университете Витватерсранда (Йоханнесбург) и устроился на работу в команду медиков разных специальностей – сотрудников Общественного центра здравоохранения в городе Фолела, в резервации племени зулу в Южной Африке. Этот центр был основан в 1942 году доктором Сидни Кларком и представлял собой замечательную и опередившую свое время организацию, где белые и черные сотрудники жили и работали рука об руку. Помимо своих медицинских обязанностей, врачи занимались обеспечением санитарных условий, поставкой питания, улучшением жилищных условий. Именно здесь родилось международное движение «Общественная первичная медико-санитарная помощь».

Джон постепенно знакомился с представлениями аборигенов об источниках болезни и здоровья – они сильно отличались от догматов западной медицины, на которых он воспитывался. Шаманы племени зулу, с которыми Джон часто работал вместе, утверждали, что социальные условия оказывают намного более глубокое влияние на расстройства здоровья, чем можно предположить. Шаманы часто прописывали структурные изменения в семьях, направляли помощь со стороны племени, использовали для лечения местные травы или назначали отсроченное наказание в качестве средства исцеления особых симптомов и болезней.

По мере того как Джон разбирался в этих альтернативных взглядах на причины и лечение заболеваний, он все более убеждался в том, что сильно ограниченная версия патогенеза (развития заболевания), которую он изучал еще студентом, справедлива только отчасти. В человеческой популяции за наблюдаемыми закономерностями заболеваний должны скрываться более обширные культурные и социальные факторы. Затем в парламенте Южной Африки получила большинство национальная партия, и в начале 1950-х годов был принят закон апартеида. Работа Джона в этих условиях становилась бессмысленной. Центр в Фолеле был закрыт правительством как «нелегальная деятельность». Джон со своей молодой семьей переехал в Соединенные Штаты, где сначала изучал эпидемиологию, а потом поступил на кафедру эпидемиологии только что открывшегося Института здравоохранения при Университете Северной Каролины. Именно здесь, во время своей педиатрической ординатуры, я по счастливой случайности столкнулся с ним в переломный момент моей жизни.

Из педиатрической ординатуры я вынес, в частности, один урок – и это было задолго до электронных медицинских записей. Я понял, что детские медицинские карты бывают двух типов: очень тонкие и очень толстые. Анамнез большинства детей и подростков в течение первых двух десятилетий жизни обычно заключался в помятом, написанном от руки, не слишком пространном документе, повествующем о величине новорожденного и течении родов. Однако вы знаете, что бывают и другие карты – громоздкие тома толщиной в несколько сантиметров с торчащими во все стороны записками; иногда это даже несколько томов, скрепленных покореженной металлической скрепкой. Они содержат целый ворох разнообразной информации с претензией на порядок и хронологию. Эти тома принадлежат несчастливым детям с рецидивирующими инфекциями и множественными травмами, с длительными хроническими заболеваниями, тем 15 % или 20 % детей, которые несут на себе всю тяжесть детских заболеваний. И вот что общего у них (не у всех, но у многих): различные жизненные неудачи в виде бедности, жестокости и издевательств со стороны родителей, недостаточного питания, семейных неурядиц и неблагополучного района проживания.

В начале моей карьеры педиатра-исследователя я решил, что самые захватывающие и спорные темы в науке о детском здоровье касаются именно окружающей обстановки. Воздействие неблагоприятных и общественных стрессов превращается в биологические процессы и явления, которые ведут к расстройствам физического и психического здоровья. Это были вопросы, которые Кассель вынес из гетто Южной Африки, пораженной апартеидом. Когда я начал слушать его истории о жизни в вельде, проблемы, которые ставил Джон, стали моими. Они казались мне именно тем, на что стоит потратить жизнь. Уже тогда я начал понимать, как мучительная история бедствий, бедности и несправедливости, которую часто рассказывали мне пациенты и их близкие, связана с трудностями, хотя и несравнимыми, моей собственной семьи.

Все педиатры (и семейные врачи в той же степени), особенно в зимний сезон, дирижируют гигантским хором чихающих детей со слезящимися глазами и опухшими носами. Они сражаются с лихорадкой, кашлем, мокротой и хрипами. Каждый год звучит это выступление Хора Мормонской Скинии: синуситы, гнойные тонзиллиты и сипение вместо голоса. Поэтому совершенно неудивительно, что первое исследование, которое я провел в качестве свежеиспеченного педиатра-ученого, было связано именно с этим: простуда, грипп, бронхит, синусит, больное горло – сопливая и кашляющая территория детства. Мне встречались болезни так же привычные для детей, как налоги для взрослых. И вот появилось исследование респираторных заболеваний на мировом уровне, под эгидой Института детского развития имени Франка Роберта Грэхэма, при Университете Северной Каролины – прямое, как главная улица Чапел-Хилл. Причинами этих заболеваний, согласно тогдашней, да и нынешней, педиатрической мудрости, были вирусы и бактерии, простые и ясные, с небольшим вкраплением грибков ради пущего интереса.

Другими словами, респираторные заболевания вызывались микроорганизмами, и точка. За исключением по-настоящему серьезных нарушений иммунной системы у детей на фоне, скажем, лейкемии, врожденных иммунодефицитов или болезней, которые лечатся мощными иммунодепрессантами, почти никого не интересовало, какие различия в восприимчивости могут быть у здоровых в прочих отношениях детей. Практически не было исследований, которые бы отвечали на вопрос, почему одни дети часто простужаются и кашляют, а другие – почти никогда. В среде медиков никто не интересовался устойчивостью к инфекционным агентам огромного большинства детей и взрослых, которые не болели рецидивирующими инфекциями и сохраняли нормальный иммунитет. Насколько было известно, не существовало вообще никакой изменчивости в способности большинства детей сопротивляться или, по крайней мере, быстро восстанавливаться после респираторных инфекций. Меняться могла только степень воздействия да невезение.