Конечно, к этому списку можно добавить еще много компетенций, но, пожалуй, эти самые главные.

За последние 60 лет понимание главных причин атеросклероза стало более полным и точным. Во многом это стало возможным благодаря знаковой программе группового наблюдения, известной как Фрамингемское исследование, цель которого – определить факторы, связанные с развитием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

На основании этой работы были получены основные современные представления об атеросклеротическом поражении – основной причины инфарктов, инсультов и собственно смертности от болезней сердца.

Именно исследователи Framingham придумали сам термин «фактор риска» для ишемической болезни сердца. В настоящее время это понятие занимает центральное место в оценке, профилактике и лечении атеросклероза.

Понимание того, что дислипидемия, гипертония, диабет, курение, наследственность и стресс связаны с атеросклерозом, стало переломным моментом в изучении мер по предотвращению инфарктов и инсультов.

Основные результаты Framingham были получены в многочисленных странах, исходя из предположения, что факторы, контролирующие предрасположенность к атеросклерозу, не зависят от этнической принадлежности, расы или пола. Многие из этих факторов – общие, приобретенные и поддающиеся изменению, поэтому их можно использовать в алгоритмах оценки риска для правильной стратификации пациентов и мониторинга эффективности лечения.

В результате этих открытий во всем мире была создана сеть липидных центров. Эти программы были в основном исследовательскими центрами для клинических испытаний средств, снижающих уровень липидов, для исследований метаболизма липидов и для лечения пациентов с наследственными состояниями, такими как семейная гиперхолестеринемия.

Липидные клиники были первыми звеньями профилактической кардиологии. Однако во многих случаях они ограничивались коррекцией липидов. Хотя конечной целью была защита сердца, она была как будто оторвана от общей канвы профилактики как с точки зрения логистики, так и с точки зрения интегративного подхода.

Тем не менее испытания средств, снижающих уровень липидов, дали одно из самых важных достижений в области здравоохранения XX века: открытие того, что статины снижают риск инфарктов и инсультов. Начиная с исследования 4S (скандинавское исследование выживаемости с симвастатином) в 1994 году, понимание управления рисками атеросклероза перевернулось с ног на голову и изменило терапию.

И то, что раньше было очень спорной темой (например, стоит ли беспокоиться о своем холестерине?), вдруг стало очевидным.

В ряде клинических исследований доказано, что статины снижают частоту сердечно-сосудистых заболеваний во всех группах высокого риска. Когда плацебо-контролируемые испытания статинов перестали быть этичными (если препарат абсолютно показан человеку, не давать его – не очень красиво), дизайн исследования стал включать сравнение высоких и низких доз статинов. И результаты этих испытаний были вполне ожидаемы: большее снижение холестерина ЛПНП приводило к уменьшению частоты сердечно-сосудистых заболеваний.

Поскольку улучшение прогноза и снижение риска инфарктов и инсультов наблюдалось даже у лиц со средним или даже низким уровнем «плохого» ХС-ЛПНП, на практике использование статинов изменилось с лечения только тех, у кого явно повышенный ХС-ЛПНП, на лечение большего числа людей в соответствии с целевыми значениями по таблицам риска.

Сегодня у большинства тех, кто принимает статины, нет тяжелой гиперхолестеринемии, а у многих вообще нет отклонений от нормы холестерина ЛПНП.

У среднего жителя США в настоящее время уровень ЛПНП составляет около 3,0 ммоль/л. Однако если он/она попадает в одну из категорий высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, то для достижения оптимального уровня необходимо снижение уровня холестерина ЛПНП на 0,5 или даже на 1,5.

Поскольку в руководствах так много говорится об агрессивном лечении ЛПНП, можно предположить, что основная роль кардиолога заключается в назначении статинов, но мы хорошо знаем, что существуют вмешательства с потенциалом снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний без влияния на липиды.

Учитывая, что атеросклероз широко распространен, должны ли мы обследовать абсолютно всех?

Несмотря на то что воздействие факторов сердечно-сосудистого риска так или иначе присутствует у каждого, не все должны проходить профилактическое обследование у кардиолога.

В целом относительно молодые люди (младше 45 лет) без тяжелой семейной истории по болезням сердца, без сопутствующих заболеваний и прошлых или настоящих сердечно-сосудистых рисков просто должны придерживаться здорового образа жизни. В будущем же идеально, если каждый человек старше 45–50 лет хотя бы один раз посетит специализированный центр оценки сердечно-сосудистого риска.

Примеры типов пациентов, ведение которых в условиях профилактической кардиологии наиболее эффективно: