При групповом тренинге навыков очень трудно выбрать такую реакцию, которая соответствовала бы потребностям каждого члена группы. Поэтому зачастую очень трудно добиться группового прогресса (или хотя бы не дать группе откатиться назад). Связанная с такими трудностями фрустрация может привести к тому, что ведущим захочется замкнуться и отстраниться от клиентов, а в других случаях приблизиться достаточно близко для того, чтобы атаковать их. В любом случае фрустрация препятствует взаимному расположению и контакту. В такой стрессогенной атмосфере зачастую очень трудно расслабиться, а ведущим очень трудно проявлять чуткость и отзывчивость к клиентам, когда они всё время напряжены.

Следует приложить все усилия для того, чтобы наблюдать влияние самораскрытия на членов группы. Способность членов группы принимать самораскрытие терапевта в определённой степени изменчива. Однако в групповом контексте эти изменения обнаружить гораздо сложнее, чем при индивидуальной работе, когда внимание специалиста всегда сосредоточено на одном клиенте. Трудности легко маскировать и сложно заметить. Однако можно с уверенностью сказать, что всем членам группы будет тяжело реагировать на проявления ведущим фрустрации и гнева по отношению к группе; поэтому в таких ситуациях тренерам требуется особая осторожность.

Стратегии негативной коммуникации

Негативная коммуникация при групповом тренинге навыков должна использоваться с крайней осторожностью в отличие от индивидуального формата. Это объясняется тем, что негативная коммуникация требует от терапевта пристального внимания к непосредственному воздействию его реакции и как можно более быстрого исправления негативного эффекта в случае необходимости. Очень трудно поддерживать такое внимание и реагировать так оперативно при групповом тренинге навыков. Клиент, с которым будет говорить ведущий, на определённом этапе может положительно реагировать на негативную коммуникацию, а другой член группы, просто слушатель, может прийти в ужас. Когда ведущие узнают своих клиентов получше, они смогут применять стратегии негативной коммуникации более свободно. Конкретные примеры негативной коммуникации и обоснование её применения обсуждаются в главе 12 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Основной контекст для её применения в групповом формате — индивидуальная работа с отдельными членами группы в первой половине сеанса (этап обсуждения домашней отработки навыков). При использовании негативной коммуникации ведущий реагирует на проблемное поведение так, словно оно нормально, а на функциональное адаптивное поведение реагирует с энтузиазмом, энергично, с положительными эмоциями. Или же реакция ведущего на дисфункциональные планы/действия может быть преувеличенной, что вызывает юмористический аффект. Ведущий может также реагировать на поведение или сообщения клиентов в конфронтационной, резкой манере. Цель негативной коммуникации — психологическая встряска для клиента или группы в целом, которая должна вывести их из состояния равновесия, чтобы клиент или группа смогли взглянуть на вещи с новой, более адекватной точки зрения. Негативная коммуникация должна помочь клиентам перейти от рассмотрения собственного дисфункционального поведения как причины своего стыда и презрения окружающих к рассмотрению своего поведения как безотносительного и даже забавного. Чтобы добиться этого, терапевт может всего на полшага опережать клиентов; самое главное — правильный расчёт времени. Негативная установка не означает бестактности и равнодушия и не может служить оправданием для унижения клиента или враждебного отношения к нему. Ведущий всегда воспринимает страдания клиентов серьёзно, хотя и спокойно, иногда даже с юмором.

Стратегии индивидуального управления

Стратегии средовой интервенции

Стратегии средовой интервенции почти никогда не используются при тренинге навыков. Однако членов группы поощряют применять эти стратегии по отношению друг к другу, например звонить друг другу в проблемных ситуациях, просить друг друга об одолжении, в случае необходимости посещать собрания группы и т. д. Зачастую клиенты хотят добиться от ведущих такой средовой интервенции, на которую специалистам лучше не соглашаться. Примером (который часто имеет место) может быть получение разрешения на посещение тренинга навыков для клиента, который проходит стационарное психиатрическое лечение. Часто клиенту бывает трудно убедить персонал в необходимости такого разрешения, и тогда клиент может попросить ведущего тренинга навыков позвонить соответствующему специалисту.

Прежде всего терапевт должен объяснить клиенту, что его обязанность — вести себя так, чтобы лечащий персонал стационара был готов дать ему соответствующее разрешение. Единственная моя уступка политике стационарной госпитализации состоит в том, что если это абсолютно необходимо, я могу позвонить в больницу и объяснить лечащему персоналу, что мои клиенты действительно должны самостоятельно посещать тренинг навыков, даже находясь на стационарном лечении. Однако я не пытаюсь убедить персонал в том, что необходимо дать соответствующее разрешение определённому клиенту. Во время тренинга навыков ведущий должен снова и снова подчёркивать, что его работа — обучить клиентов навыкам средовой интервенции, чтобы они сами отстаивали свои интересы. Сначала перспектива успешного овладения навыками средовой интервенции может повергнуть клиентов в шок, но этот шок уравновешивается удовольствием от того, что с ними обращаются “как со взрослыми” и признают за ними право распоряжаться собственной жизнью.

Стратегии консультирования пациента (клиента)

ДПТ требует, чтобы ведущий тренинга навыков был консультантом клиента, а не членов его социального окружения, в том числе других терапевтов. ДПТ предполагает, что клиент способен выполнять посреднические функции между различными терапевтами. Поэтому ведущий тренинга навыков не берёт на себя роль опекуна и стоит на той позиции, что клиент может непосредственно общаться с другими специалистами и самостоятельно отстаивать свои интересы. Когда возникает вопрос безопасности клиента или когда очевидно, что клиент не может выступать посредником для самого себя, терапевту следует перейти от стратегий консультирования пациента (в нашем случае клиента) к стратегиям средовой интервенции. Правила, определяющие предпочтительное использование одной из этих групп стратегий, подробно излагаются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Стратегии консультирования могут очень сильно отличаться от привычных взаимоотношений между разными терапевтами, работающими с одним и тем же клиентом. Обоснование стратегий консультирования также даётся в моей упомянутой выше книге.

Единственным исключением будет ситуация, когда клиент проходит полную программу ДПТ — тренинг навыков плюс индивидуальная психотерапия. В таком случае ведущий тренинга навыков и индивидуальный терапевт еженедельно консультируются друг с другом. В обязанности ведущего тренинга навыков при этом входит: предоставлять индивидуальному терапевту информацию об успехах клиента на тренинге навыков; обращать внимание основного терапевта на проблемы, которые могут нуждаться в индивидуальной работе; делиться инсайтами, возникшими на тренинговых сеансах.

Эти консультации ограничиваются предоставлением информации и совместным планированием терапии. Безусловно, нужно с самого начала объяснить клиенту, что члены терапевтического коллектива будут использовать любую возможность для координации своих усилий. Взаимодействие двух составляющих ДПТ подчёркивается как индивидуальным терапевтом, так и ведущим тренинга навыков. Однако ведущий тренинга навыков в ДПТ не выполняет функций посредника между клиентом и индивидуальным терапевтом. Если у клиента возникают проблемы с индивидуальным терапевтом, ведущий тренинга навыков обычно консультирует клиента относительно того, как ему строить отношения с индивидуальным терапевтом. Обычно роль ведущего тренинга в такой ситуации — помочь клиенту применить уместные в данной ситуации навыки, которые тот осваивает.