Исключением может быть ситуация, когда клиент проходит тренинг навыков и индивидуальную психотерапию в одной клинике. В таком случае ведущий тренинга может подменять индивидуального терапевта, отвечая на звонки клиента. Например, когда индивидуальный терапевт находится в отъезде, клиент имеет право звонить подменяющему его ведущему тренинга (в тех же ситуациях, в которых звонил бы основному терапевту). Если причина звонка — желание обсудить межличностные отношения в контексте тренинга навыков, устанавливаются некоторые границы. Это естественные личные границы ведущего тренинга навыков, поэтому в данной ситуации применимы обычные стратегии соблюдения границ, которые используются в индивидуальной психотерапии. Очень важно, чтобы в этой ситуации ведущий имел ясное представление об ограничениях в отношении телефонных звонков и донёс их до клиента.

Мой опыт показывает, что лучшим способом разъяснения ограничений, касающихся телефонных звонков клиентов, будет обсуждение важной роли индивидуального терапевта в общем контексте ДПТ, а также объяснение того факта, что ведущий тренинга навыков не дублирует деятельность индивидуального терапевта. Как свидетельствует опыт, клиенты быстро усваивают это правило и редко его нарушают. Большинство телефонных звонков от клиентов, которые не касаются отмены сеансов, связаны с отношениями клиентов с ведущими тренинга или (при групповом формате) с другими членами группы. Иногда клиент может звонить только затем, чтобы спросить тренера, не испытывает ли тот к нему ненависти и не хочет ли выжить его с тренинга навыков. В других случаях клиент может звонить, чтобы заявить о невозможности дальнейшего прохождения тренинга, поскольку он причиняет ему невыносимые страдания. При таких телефонных беседах специалисты должны применять стратегии решения проблем в отношениях, которые подробнее обсуждаются в главе 15 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности и в конце данной главы. Второе ограничение, действующее на первом году тренинга навыков в ДПТ, заключается в том, что личные кризисы клиента обычно не обсуждаются на сеансах тренинга навыков. Это ограничение чётко формулируется для клиента на первых нескольких сеансах и объясняется вновь всякий раз, когда клиенты хотят обсудить текущий кризис в своей жизни во время тренингового сеанса. Конечно же, в случае серьёзного кризиса ведущий тренинга навыков может нарушить правило по своей инициативе. Например, одна из клиенток нашей группы была изнасилована, когда шла на сеанс тренинга навыков, и нам, конечно же, пришлось говорить об этом. Смерть близкого человека, развод, разрыв отношений, неприятие клиента терапевтом — такие серьёзные случаи могут кратко обсуждаться в начале сеанса.

Секрет того, как заставить клиента следовать этому правилу, кроется в подходе к разрешению кризиса. Обычно можно обсуждать любую тему, если обращать внимание на применение осваиваемых навыков для разрешения кризиса. Таким образом, хотя на первый взгляд может показаться, что “кризис недели” обсуждать нельзя, при ближайшем рассмотрении становится очевидно, что это делать можно, пока обсуждение связано с использованием значимых навыков ДПТ. Однако такая ориентация часто не отвечает желаниям клиента. Вместо того чтобы позволять клиентам обсуждать свои проблемы и описывать подробности по своему усмотрению, ведущий тренинга вмешивается и демонстрирует связь проблем клиента с определёнными навыками.

Например, если индивидуальный терапевт отказывается работать с клиентом, к этой проблеме можно применять навыки межличностной эффективности, с помощью которых клиент может выяснить причины такого поведения терапевта, найти другого специалиста или восстановить отношения с прежним. К этой проблеме можно также подходить с точки зрения чувств клиента — насколько его ранил такой отказ и как сделать так, чтобы клиент почувствовал себя лучше. Если делается упор на основные навыки психической вовлеченности, клиента можно побуждать к наблюдению и описанию произошедших событий и своих реакций на них. Можно также помочь клиенту осознать своё критическое отношение (если таковое присутствует) и сосредоточиться на конструктивных мерах, а не на планах мести. Наконец, можно построить обсуждение кризиса на том, как клиент способен к перенесению трудностей, не прибегая к импульсивному, деструктивному поведению. Большинство проблем поддаются анализу в свете применения навыков определённого модуля. Ситуации, не связанные с межличностными отношениями, которые на первый взгляд кажутся абсолютно не связанными с модулем межличностной эффективности, могут рассматриваться как возможность обратиться к друзьям и найти у них поддержку и понимание, которые необходимы для решения проблемы. Ведущие тренинга навыков должны внимательно следить за тем, чтобы кризис всегда соотносился с определёнными навыками. Если навыки кажутся неэффективными или не подходящими для решения данной проблемы, следует поощрять консультации клиента с индивидуальным терапевтом.

Наконец, ограничения структурированного тренинга навыков могут касаться процессуальных проблем. Некоторым клиентам при групповом тренинге очень нравится формат психологического образования и в равной мере ненавистен межличностный формат. Однако во всех группах, которые я вела, были и клиенты с противоположными предпочтениями, которым гораздо легче было обсуждать межличностные проблемы и проблемы в группе. Такие клиенты обычно не считают тренинг навыков “настоящей психотерапией”, если на сеансах не затрагиваются межличностные проблемы. Ведущие должны чётко объяснить границы тренинга навыков и его отличия от обычной групповой психотерапии. (Как уже упоминалось, предпочтение обсуждать процесс и работать над индивидуальными кризисами становится особенно выраженным, когда тренинг навыков проводится индивидуально; эта тенденция стала основной причиной проведения группового тренинга навыков в ДПТ.)

Личные границы ведущих тренинга навыков

Соблюдение границ, связанных с ведущими, при тренинге навыков не отличается от других составляющих ДПТ. Сами ведущие должны следить за соблюдением своих границ при проведении тренинга навыков. Мой опыт показывает, что самые существенные ограничения связаны с телефонными звонками клиентов. Терапевты сами должны определить свои возможности в этой сфере и чётко сформулировать их для клиентов.

Границы группы в целом

Основное ограничение группы тренинга навыков в ДПТ на первом году — запрет на враждебные выпады во время сеансов. Моим коллегам и мне пришлось очень чётко объяснять членам группы, что нельзя бросаться предметами, портить принадлежащие клинике или другим клиентам вещи, нападать или грубо критиковать других членов группы и т. п. Если враждебное поведение всё же имеет место, членам группы советуют работать над этой проблемой со своими индивидуальными терапевтами. Однако предпочтительнее, чтобы зачинщик покинул сеанс (пусть только временно), чем позволить вовлечь других членов группы в такое поведение. Конечно же, ведущим следует быть очень осторожными в этой ситуации, чтобы, с одной стороны, не наказывать члена группы за уход с сеанса, а с другой стороны, не наказывать его за то, что он всё–таки остался. Самое главное — поддерживать диалектический баланс, поскольку ведущие должны способствовать тому, чтобы члены группы не уходили с сеанса, а также тормозить неадаптивное поведение, насколько это возможно.

Экспозиционные процедуры

Структурированные экспозиционные процедуры не используются в тренинге навыков ДПТ, хотя нет никаких противопоказаний для совмещения ДПТ и вспомогательного лечения, ориентированного на экспозицию (например, групповая терапия жертв сексуального насилия). Менее структурированные экспозиционные процедуры, однако, последовательно используются в тренинге навыков двумя способами. Во–первых, избегание клиентами тем, процедур и обсуждения процесса (когда акцентируется процесс) почти всегда блокируется. Во–вторых, клиентам снова и снова объясняют ценность экспозиции. При правильно проводимом тренинге навыков ДПТ после нескольких месяцев терапии каждый клиент должен быть способен дать убедительное обоснование того, почему и когда избегание усугубляет проблемы, а также того, почему и когда терапевтическая экспозиция улучшает положение дел. Таким образом, когда клиенты применяют экспозицию к различным задачам или пугающим ситуациям при домашней отработке навыков, терапевт должен замечать и подкреплять их успехи.