Контрольный список. Как все сделать правильно

В наше время, когда сложности возрастают с каждым днем, даже наиболее опытные специалисты сталкиваются с трудностями в выполнении своих задач. Даже годы обучения и новейшие технологии, похоже, не защищают от серьезных ошибок. Однако Гаванде, известный хирург, находит решение в использовании элементарного инструмента — контрольного списка.

Эта методика, внедренная несколько десятилетий назад в ВВС США, помогла пилотам справляться с управлением высокотехнологичными самолетами.

Сегодня контрольные списки активно применяются в медицинских учреждениях, помогая медицинским работникам эффективно реагировать на ситуации, начиная от эпидемий до стихийных бедствий. Например, в хирургии даже минимальный контрольный список, занимающий всего девяносто секунд, снижает уровень смертности более чем на треть.

Одна простая концепция приводит к значительным переменам — «Контрольный список» является обязательным для всех, кто желает добиться точности в своих действиях.

Я болтал со своим другом по медицинскому институту, который сейчас работает хирургом общего профиля в Сан-Франциско. Мы обменивались военными историями, как это обычно бывает у хирургов. Одна из них была о парне, который поступил к нам в ночь на Хэллоуин с ножевым ранением. Он был на костюмированной вечеринке. У него возникла ссора. И вот он здесь.

Он был стабилен, нормально дышал, не испытывал боли, просто был пьян и что-то бормотал травматологам. Они срезали с него одежду ножницами и осмотрели его с головы до ног, спереди и сзади. Он был среднего роста, около двухсот фунтов, большая часть лишнего веса приходилась на среднюю часть тела. Именно там они нашли ножевую рану – аккуратный двухдюймовый красный разрез на животе, раскрытый, как рыбья пасть. Из нее торчала тонкая горчично-желтая полоска сальника – жира изнутри живота, а не бледно-желтого, поверхностного жира, который находится под кожей. Нужно было отвезти его в операционную, убедиться, что кишечник не поврежден, и зашить маленькую щель.

"Ничего особенного", – сказал Джон.

Если бы это была серьезная травма, они должны были бы ввалиться в операционную – носилки летят, медсестры бегут настраивать хирургическое оборудование, анестезиологи пропускают подробный анализ медицинской карты. Но это была не тяжелая травма. У них было время, решили они. Пациент лежал на носилках в травматологическом отсеке с лепными стенами, пока готовилась операционная.

Потом медсестра заметила, что он перестал лепетать. Его пульс резко участился. Его глаза закатились назад в голову. Он не реагировал, когда она трясла его. Она позвала на помощь, и члены травматологической бригады вернулись в палату. Его кровяное давление было едва различимо. Они вставили трубку в дыхательные пути и нагнетали воздух в легкие, вливали жидкость и кровь для экстренной помощи. Но давление так и не удалось поднять.

И вот они уже вваливаются в операционную – носилки летят, медсестры спешат подготовить хирургическое оборудование, анестезиологи пропускают проверку записей, ординатор выплескивает на живот целую бутылку антисептика "Бетадин", Джон хватает толстое лезвие № 10 и одним чистым, решительным движением прорезает кожу живота мужчины от грудной клетки до лобка.

"Каутеризация".

Он провел наэлектризованным металлическим наконечником каутеризатора по жировой клетчатке под кожей, рассекая ее по линии сверху вниз, затем по белой волокнистой оболочке фасции между брюшными мышцами. Он пробил путь в саму брюшную полость, и вдруг из пациента хлынул океан крови.

"Проклятье".

Кровь была повсюду. Нож нападавшего прошел более чем на фут через кожу мужчины, через жир, через мышцы, через кишечник, вдоль левой части позвоночника и прямо в аорту, главную артерию, идущую от сердца.

"Это было безумие", – сказал Джон. На помощь пришел еще один хирург, который наложил кулак на аорту выше места прокола. Это остановило сильнейшее кровотечение, и они начали контролировать ситуацию. Коллега Джона сказал, что не видел подобных травм со времен Вьетнама.

Оказалось, что описание было довольно близким. Другой парень на костюмированной вечеринке, как позже узнал Джон, был одет как солдат – со штыком.

В течение нескольких дней пациент не мог успокоиться. Но он выкарабкался.

Джон до сих пор с сожалением качает головой, когда рассказывает об этом деле.

Есть тысяча вариантов, как все может пойти не так, если у вас пациент с ножевым ранением. Но все участники практически все сделали правильно: осмотр с головы до ног, тщательное отслеживание артериального давления, пульса и частоты дыхания, контроль сознания, введение жидкостей внутривенно, звонок в банк крови, чтобы подготовить кровь, установка мочевого катетера, чтобы убедиться, что моча течет чисто, – все. Вот только никто не вспомнил спросить у пациента или у техников скорой помощи, что это было за оружие.

"У тебя в голове не укладывается, что в Сан-Франциско есть штык", – только и смог сказать Джон.

Он рассказал мне о другом пациенте, которому делали операцию по удалению раковой опухоли желудка, когда его сердце внезапно остановилось.* Джон вспомнил, как посмотрел на кардиомонитор и сказал анестезиологу: "Эй, это асистолия?" Асистолия – это полное прекращение работы сердца. На мониторе это выглядит как ровная линия, как будто монитор вообще не подключен к пациенту.

Анестезиолог сказал: "Наверное, отвалился проводник", потому что поверить в то, что сердце пациента остановилось, было невозможно. Мужчине было около сорока лет, и он был абсолютно здоров. Опухоль была обнаружена почти случайно. Он пришел к врачу по другому поводу, возможно, из-за кашля, и упомянул, что его мучает изжога. Ну, не совсем изжога. Ему казалось, что пища иногда застревает в пищеводе и не проходит вниз, и это вызывало изжогу. Врач назначил ему визуализационный тест, в ходе которого ему пришлось проглотить молочный бариевый напиток, стоя перед рентгеновским аппаратом. И вот на снимках оно: мясистое образование размером с мышь, расположенное в верхней части желудка и периодически прижимающееся к входу, как пробка. Болезнь была обнаружена на ранней стадии. Признаков распространения не было. Единственным известным способом лечения была операция, в данном случае – тотальная гастрэктомия, то есть удаление всего желудка, – серьезная четырехчасовая операция.

Члены команды были на полпути к завершению процедуры. Рак был удален. Не было никаких проблем. Они уже готовились восстановить пищеварительный тракт пациента, когда монитор отключился. Им потребовалось около пяти секунд, чтобы понять, что провод не отвалился. Анестезиолог не мог нащупать пульс на сонной артерии пациента. Его сердце остановилось.

Джон сорвал с пациента стерильные шторы и начал делать компрессии грудной клетки, при этом кишечник пациента с каждым толчком вываливался из открытой брюшной полости. Медсестра объявила "синий код".