Размышляя о случаях Джона как о небольшом примере трудностей, с которыми мы сталкиваемся в медицине начала XXI века, я поразился тому, насколько сильно изменился баланс между невежеством и неумелостью. На протяжении почти всей истории человеческой жизнью управляло в основном невежество. Нигде это не было так очевидно, как в случае с постигшими нас болезнями. Мы почти ничего не знали о том, что их вызывает и что можно сделать для их устранения. Но за последние несколько десятилетий – и только за последние несколько десятилетий – наука восполнила достаточно знаний, чтобы неумелость стала для нас такой же проблемой, как и невежество.

Подумайте о сердечных приступах. Даже в 1950-х годах мы не имели представления о том, как их предотвратить или лечить. Например, мы не знали об опасности высокого кровяного давления, а если бы и знали, то не знали бы, что с ним делать. Первое безопасное лекарство для лечения гипертонии было разработано и убедительно доказано, что оно предотвращает болезнь, только в 1960-х годах. Мы не знали ни о роли холестерина, ни о генетике, ни о курении, ни о диабете.

Более того, если у кого-то случался сердечный приступ, мы не имели представления о том, как его лечить. Мы давали морфий от боли, возможно, кислород и на несколько недель переводили пациента на строгий постельный режим – ему даже не разрешалось вставать и ходить в туалет из страха нагрузить поврежденное сердце. Потом все молились, скрещивали пальцы и надеялись, что пациент выкарабкается из больницы и проведет остаток жизни дома в качестве сердечного калеки.

Сегодня, напротив, у нас есть как минимум дюжина эффективных способов снизить вероятность сердечного приступа: например, контролировать артериальное давление, назначить статины для снижения уровня холестерина и воспаления, ограничить уровень сахара в крови, регулярно заниматься спортом, помочь бросить курить, а при появлении первых признаков сердечного заболевания направить вас к кардиологу для получения дальнейших рекомендаций. Если у вас случится сердечный приступ, у нас есть целый набор эффективных методов лечения, которые могут не только спасти вашу жизнь, но и ограничить ущерб, нанесенный сердцу: У нас есть препараты для удаления тромбов, которые могут открыть заблокированные коронарные артерии; у нас есть сердечные катетеры, которые могут расширить их; у нас есть методы открытой хирургии сердца, которые позволяют обойти закупоренные сосуды; и мы узнали, что в некоторых случаях все, что нам нужно сделать, это отправить вас в постель с кислородом, аспирином, статинами и лекарствами от давления – через пару дней вы будете готовы отправиться домой и постепенно вернуться к своей обычной жизни.

Но теперь перед нами стоит проблема неумелости, или, может быть, "эптильности", – уверенности в том, что мы последовательно и правильно применяем имеющиеся у нас знания. Просто сделать правильный выбор лечения среди множества вариантов для пациента с инфарктом может быть сложно даже для опытных клиницистов. Более того, какой бы метод лечения ни был выбран, каждый из них сопряжен с множеством сложностей и "подводных камней". Тщательные исследования показали, например, что пациентам с инфарктом, которым проводится баллонная терапия сердца, ее следует проводить в течение девяноста минут после прибытия в больницу. После этого выживаемость резко снижается. На практике это означает, что в течение девяноста минут медицинские бригады должны завершить все исследования каждого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с болью в груди, поставить правильный диагноз и разработать план, обсудить решение с пациентом, получить его согласие на проведение процедуры, подтвердить отсутствие аллергии или медицинских проблем, которые необходимо учесть, подготовить катетерную лабораторию и бригаду, транспортировать пациента и приступить к работе.

Какова вероятность того, что все это произойдет в течение девяноста минут в средней больнице? В 2006 году она составляла менее 50 процентов.

Это не необычный пример. Подобные неудачи – обычное дело в медицине. Исследования показали, что по меньшей мере 30 % пациентов с инсультом получают неполную или ненадлежащую помощь от своих врачей, как и 45 % пациентов с астмой и 60 % пациентов с пневмонией. Сделать правильные шаги оказывается очень сложно, даже если вы их знаете.

В течение некоторого времени я пытался понять источник наших самых больших трудностей и стрессов в медицине. Дело не в деньгах, не в правительстве, не в угрозе судебных исков за недобросовестную практику и не в хлопотах страховых компаний – хотя все они играют свою роль. Дело в сложности, которую обрушила на нас наука, и в огромных трудностях, с которыми мы сталкиваемся, выполняя ее обещания. Эта проблема не является исключительно американской; я наблюдаю ее повсюду – в Европе, в Азии, в богатых и бедных странах. Более того, к своему удивлению, я обнаружил, что проблема не ограничивается медициной.

Ноу-хау и изощренность технологий значительно возросли практически во всех сферах нашей деятельности, и, как следствие, возросла и наша способность их реализовывать. Это видно по тому, как часто власти ошибаются при ураганах, торнадо и других бедствиях. Вы видите это в 36-процентном росте с 2004 по 2007 год числа исков против адвокатов за юридические ошибки – наиболее распространенными из них являются простые административные ошибки, такие как пропуск календарных дат и канцелярские ошибки, а также ошибки в применении закона. Вы видите это в несовершенном программном обеспечении, в провалах иностранных разведок, в наших шатающихся банках – да практически в любой сфере деятельности, требующей освоения сложных вещей и больших объемов знаний.

Такие неудачи несут в себе эмоциональную окраску, которая, кажется, затуманивает наше отношение к ним. Неудачи по незнанию мы можем простить. Если знаний о том, как лучше поступить в данной ситуации, не существует, мы рады, что люди просто прикладывают максимум усилий. Но если знания есть, но применяются они неправильно, трудно не прийти в ярость. Что значит половина пациентов с сердечным приступом не получает своевременного лечения? Что значит, что две трети дел о смертной казни отменяются из-за ошибок? Не зря философы дали этим неудачам такое немилосердное название – неумелость. Те, кому достается, используют другие слова, например халатность или даже бессердечие.

Однако для тех, кто выполняет эту работу, – для тех, кто заботится о пациентах, занимается юридической практикой, реагирует в случае необходимости, – это суждение как будто не учитывает, насколько сложна эта работа. Каждый день нужно все больше и больше успевать, исправлять и учиться. И поражение в условиях сложности происходит гораздо чаще, несмотря на огромные усилия, а не из-за их отсутствия. Именно поэтому традиционным решением в большинстве профессий было не наказывать за неудачи, а поощрять увеличение опыта и обучение.