Диаграммы и контрольные списки – это скучные вещи для медсестер. Нам, врачам, с нашими дополнительными годами обучения и специализации, они никогда не понадобятся и не пригодятся.

Однако в 2001 году специалист по реанимации из больницы Джона Хопкинса по имени Питер Билл решил попробовать создать контрольный список для врачей. Он не пытался создать контрольный список, включающий в себя все, что может потребоваться бригадам реанимации в течение дня. Он разработал его для решения только одной из сотен возможных задач – той, которая едва не погубила Энтони ДеФилиппо: инфицирование центральной линии.

На листе обычной бумаги он наметил шаги, которые необходимо предпринять, чтобы избежать заражения при установке центральной линии. Врачи должны (1) вымыть руки с мылом, (2) очистить кожу пациента антисептиком хлоргексидином, (3) накрыть всего пациента стерильными шторами, (4) надеть маску, шапочку, стерильный халат и перчатки, и (5) наложить стерильную повязку на место введения линии после ее введения. Проверьте, проверьте, проверьте, проверьте, проверьте. Эти действия не требуют особых усилий; их знают и учат уже много лет. Поэтому казалось глупым составлять контрольный список для чего-то столь очевидного. Тем не менее Билл попросил медсестер в своем отделении интенсивной терапии в течение месяца наблюдать за врачами, которые ставили пациентам катетеры, и записывать, как часто они выполняли каждый шаг. Более чем у трети пациентов они пропускали хотя бы один из них.

В следующем месяце он и его команда убедили администрацию больницы Джона Хопкинса разрешить медсестрам останавливать врачей, если они увидят, что те пропускают какой-либо шаг в контрольном списке; медсестры также должны были каждый день спрашивать врачей, не нужно ли удалить какие-либо линии, чтобы не оставлять их дольше, чем необходимо. Это было революционно. У медсестер всегда были свои способы подтолкнуть врача к правильным действиям – от мягкого напоминания ("Вы не забыли надеть маску, доктор?") до более жестких методов (я сталкивался с тем, что медсестра осматривала меня, когда ей казалось, что я надел на пациента недостаточно плотные шторы). Но многие медсестры не уверены, что это их место и стоит ли та или иная мера конфронтации. (Действительно ли важно, задрапированы ли ноги пациента при проведении линии в грудь?) В новом правиле четко прописано: если врачи не выполняют все действия, медсестры должны получить поддержку администрации, чтобы вмешаться.

В течение года после этого Билл и его коллеги наблюдали за происходящим. Результаты были настолько впечатляющими, что они не были уверены, стоит ли им верить: десятидневная частота заражения через линию снизилась с 11 процентов до нуля. Поэтому они следили за пациентами еще пятнадцать месяцев. За весь период произошло только две инфекции на линии. Они подсчитали, что в одной больнице контрольный список предотвратил сорок три инфекции и восемь смертей, а также сэкономил два миллиона долларов на расходах.

Билл набрал еще коллег, и они протестировали еще несколько контрольных списков в отделении интенсивной терапии больницы Джона Хопкинса. Одна из них была направлена на то, чтобы медсестры наблюдали за пациентами на предмет боли не реже одного раза в четыре часа и своевременно давали обезболивающие препараты. Это позволило снизить вероятность того, что пациент будет терпеть боль без лечения, с 41 до 3 процентов. Они проверили контрольный список для пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, проверив, например, что врачи назначили антацидные препараты для профилактики язвы желудка и что голова каждого пациента была приподнята не менее чем на тридцать градусов, чтобы предотвратить попадание выделений из ротовой полости в дыхательное горло. Доля пациентов, не получавших рекомендованный уход, снизилась с 70 до 4 процентов, количество случаев пневмонии сократилось на четверть, а умерло на двадцать один пациент меньше, чем в предыдущем году. Исследователи обнаружили, что простое создание врачами и медсестрами в отделении интенсивной терапии собственных контрольных списков того, что, по их мнению, необходимо делать каждый день, улучшило последовательность ухода настолько, что средняя продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии сократилась вдвое.

По словам Билла, эти контрольные списки сделали то, что делали и другие контрольные списки. Они помогали вспомнить и четко определяли минимально необходимые шаги в процессе. Он был удивлен, обнаружив, как часто даже опытный персонал не понимает важности некоторых мер предосторожности. В ходе опроса персонала отделений интенсивной терапии, проведенного до введения контрольных списков для аппаратов искусственной вентиляции легких, он обнаружил, что половина из них не понимала, что данные убедительно подтверждают необходимость давать вентилируемым пациентам антацидные препараты. Контрольные списки, по его мнению, устанавливают более высокие стандарты базовой эффективности.

Разумеется, эти догадки кажутся до смешного примитивными.

Коллеги часто называют Билла "блестящим", "вдохновляющим", "гением". Он получил степень доктора медицины и доктора общественного здравоохранения в Университете Джона Хопкинса, а также подготовку в области неотложной медицины, анестезиологии и медицины критических состояний. Но неужели все это нужно для того, чтобы понять то, что любой человек, составляющий список дел, понял давным-давно? Ну, может быть, да.

Несмотря на первые результаты работы с контрольными списками, желающие не находились. Он ездил по стране, показывая свои контрольные списки врачам, медсестрам, страховщикам, работодателям – всем, кто хотел его слушать. В среднем он выступал в семи городах в месяц. Но лишь немногие приняли его идею.

Причины были разные. Некоторые врачи были оскорблены предположением, что им нужны контрольные списки. У других были обоснованные сомнения в доказательствах Билла. До сих пор он доказывал, что контрольные списки работают только в одной больнице – Джона Хопкинса, где у отделений интенсивной терапии есть деньги, много персонала и Питер Билл ходит по коридорам, чтобы убедиться, что идея внедряется правильно. А как насчет реального мира, где медсестры и врачи отделений интенсивной терапии испытывают нехватку средств, ограничены во времени, перегружены пациентами и вряд ли воспримут идею заполнить еще один лист бумаги?