– если при вскрытии забрюшинного гнойника обнаруживается его широкое сообщение с брюшной полостью, то задачей ассистента является предотвращение дополнительного поступления гноя в живот, для чего он обеспечивает эвакуацию гноя наружу и отграничивает ход в брюшную полость широкими тампонами, которые выводят в рану;

– если при вскрытии забрюшинного гнойника не выявляется патологических изменений органов брюшной полости, требующих хи рургического вмешательства, но че рез отслоенный брюшинный листок обнаруживается реактивный выпот, то ассистент после санации и дренирования гнойной полости обеспечивает хирургу возможность произвести пункцию, а при необходимости и дренирование брюшной полости, но через отдельный внебрюшинный разрез; если же по характеру выпота будет решено произвести лапаротомию, то от такого вида дренирования брюшной полости воздерживаются;

– если забрюшинный или подбрюшинный гнойный процесс обнаруживается во время внутрибрюшинной операции, то ассистент предпринимает меры к предотвращению опорожнения данного гнойника в брюшную полость, даже если он имеет с ней какое-либо сообщение (рис. 108); в таком случае внебрюшинное дренирование гнойника осуществляют до завершения операции в животе и только после этого заканчивают операцию, дренируют и зашивают брюшную полость, поменяв перчатки;

108. Изоляция брюшной полости салфеткой от забрюшинного гнойника, выявлен ного при лапаротомии.

– внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника до завершения операции в брюшной полости может быть поручено одному из ассистентов;

– если забрюшинный гнойник не сообщается с брюшной полостью, то его вскрывают и дренируют после зашивания брюшной стенки;

– если при вскрытии брюшной полости обнаруживается широкое сообщение забрюшинного гнойника с брюшной полостью, то его вынужденно опорожняют через живот, после чего ассистент обеспечивает хирургу возможность ревизии полости этого гнойника и ее внебрюшинного дренирования до зашивания живота, что также может быть поручено одному из ассистентов.

12.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЯХ

Опухоли, локализующиеся в забрюшинном пространстве, имеют разную органную и тканевую принадлежность и в связи с этим различную морфологическую характеристику и особенности роста. Связь опухоли с крупными сосудами, мочеточником, наличие регионарных метастазов в лимфатических узлах, расположенных по ходу подвздошных сосудов, аорты и нижней полой вены, часто делает удаление такого новообразования сложной и атипичной операцией. Учитывая трудности своевременного распознавания забрюшинных опухолей, радикальное вмешательство при установленном диагнозе нередко оказывается невозможным.

Наиболее частым видом таких опухолей являются опухоли почки - обычно гипернефромы. Не столь уж редки опухоли надпочечника - гормонально-активная феохромоцитома и злокачественный гипернефроидный рак. Жировая ткань дает начало липомам и липосаркомам. Дополняют этот список лимфосаркомы и нейробластомы.

В связи с чрезвычайным многообразием вариантов клини-ко-хирургических характеристик забрюшинных опухолей и связанных с этим вариантов хирургического вмешательства ниже описаны только некоторые общие принципы ассистирования при этих операциях.

Как и при любой операции, первой задачей ассистента является обеспечение доступа. В отличие от операций при гнойных процессах в забрюшинной клетчатке при такой же локализации опухоли только вне- или подбрюшинный подход к ней часто оказывается недостаточным, его дополняют вскрытием брюшной полости, не говоря уже о тех случаях, когда забрю-шинная локализация новообразования выясняется только после произведенной лапаротомии. Доступ может быть внебрюшинным, чрезбрюшинным и внебрюшинно-брюшинным.

Внебрюшинный доступ. При таком доступе ассистент обеспечивает хирургу отстранение нависающего брюшинного мешка.

Чрезбрюшинный доступ. Для обеспечения широкого доступа в забрюшинное пространство через брюшную полость поступают двояко. В одном случае вскрывают боковой листок париетальной брюшины и, отслаивая его кнутри, попадают в забрюшинное пространство. Задача ассистента в этой ситуации сводится к смещению брюшинного мешка вместе с правой или левой половиной ободочной кишки медиально (как при гемиколэктомии) и одновременному отведению наружу боковой стенки живота, освобожденной от брюшины. Такой прием возможен при разрезе брюшной стенки, расположенном в стороне от белой линии,- подвздошном, подреберном, параректальном. При необходимости производят дополнительный разрез брюшной стенки или боковой стенки живота, а если нужен очень широкий подход к большой опухоли, то дополнительный разрез продолжают на поясничную область, превращая его в настоящую люмботомию, и на грудную стенку, - рассекая диафрагму, вскрыв плевралыгую полость, а при необходимости и резецировав XII ребро. Такое расширение доступа обеспечивает достаточный подход к верхнему полюсу увеличенной и неподвижной почки и к опухоли, исходящей из надпочечника. Для этого ассистент, отстранив органы брюшной полости и укрыв их, помогает хирургу выполнить дополнительный внебрюшинный разрез и подойти к опухоли.

В другом случае подход к забрюшинному пространству осуществляется путем вскрытия заднего листка брюшины без отслаивания ее и без дополнительных разрезов брюшной или грудной стенки. При больших опухолях это возможно только при широкой лапаротомии. Хороший простор дают срединный разрез от мечевидного отростка до лобка и разрез Куприянова. При таком доступе ассистент обеспечивает хирургу возможность работы в забрюшинном пространстве, смещая органы брюшной полости с брыжейкой и проходящими в ней сосудами, что требует от него повышенного внимания и осторожности, в то время как хирург занят основным этапом операции.