– приподнимает нити-держалки, давая хирургу возможность расширить рану;

– осушает рану, показывая хирургу ход кровоточащих сосудов для их обкалывания;

– приподнимает размозженные края durae matris для их экономного отсечения;

– при повреждении венозных синусов твердой мозговой оболочки прижимает дефект пальцем или тупфером и предоставляет хирургу свободу действий, чтобы быстро "выкусить" над местом повреждения достаточное отверстие в кости для обкалывания синуса с обеих сторон от дефекта, либо для наложения шва на синус, либо для его тампонады мышцей;

– при наложении швов на твердую мозговую оболочку сводит и удерживает рассеченные края, а при наличии дефекта в случае необходимости помогает хирургу выкроить лоскут из ее поверхностной пластинки и, отвернув его на pairy, закрыть дефект.

При обработке раны мозга помощь ассистента состоит в следующем:

– осушение раны при ее промывании и удаление тканевого детрита и инородных тел;

– помощь при остановке кровотечения из сосудов мягкой мозговой оболочки и мозговой раны;

– удерживание на весу секвестров мозговой ткани на ножке во время ее перевязки или коагуляции;

– помощь при дренировании раны.

Наложение фрезевого отверстия. Поисковое фре-зевое отверстие накладывают для уточнения места расположения внутричерепной гематомы. Фрезевое отверстие является также начальным этапом операции трепанации черепа; оно необходимо для пункции желудочков головного мозга. Обязанности ассистента при наложении фрезевого отверстия весьма несложны:

– он помогает остановить кровотечение при рассечении мягких тканей и отгораживает края раны после освобождения поверхности кости от надкостницы;

– он удаляет костную стружку и крошку из раны при работе копьевидными сверлами и фрезами;

– он тщательно протирает влажными и сухими шариками образующуюся в кости лунку, чтобы хирург увидел ткань diploe и своевременно заменил копьевидное сверло на фрезу, а далее, расширив отверстие, не повредил твердую мозговую оболочку, удаляя с помощью острой ложечки остатки стекловидной пластинки по его краям;

– он оценивает вместе с хирургом напряженность и цвет твердой мозговой оболочки в ране и при необходимости помогает ему при пункции как под обол очечного пространства, так и желудочка мозга;

– если операция ограничивается только этим, то, обеспечив при необходимости завершающую остановку кровотечения из костной ткани и из мягких тканей, ассистент помогает хирургу зашить рану;

– если фрезевое отверстие служит началом более широкой трепанации черепа, то он переключается на помощь хирургу при выполнении этой операции в избранном варианте.

Трепанация черепа. Обязанности ассистента при выполнении трепанации черепа путем расширения фрезевого отверстия с помощью кусачек совпадают с тем, что он делает при расширении костной раны во время ее обработки, только в данном случае трепанация выполняется в избранной области, обычно не зависящей от случайного места повреждения. Такой типичной областью при травме обычно является так называемая подвисочная трепанация, обеспечивающая при расширении отверстия необходимый доступ для удаления также типично располагающихся экстра- и субдуральных гематом теменно-ви-сочной области. Сказанное не исключает возможности достаточного подхода для удаления гематом при расширении открытой черепно-мозговой раны или при выполнении трепанации по поводу закрытого вдавленного перелома. Подвисочная трепанация - метод выбора при закрытой травме и для декомпрессии при ином объемном процессе.

Общие обязанности ассистента при формировании трепа-национного отверстия, помимо перечисленных выше, состоят в обеспечении хирургу возможности "выкусить" окно правильной округлой формы с ровными без шипов краями. Если предполагается первичная краниопластика, то края по всей его окружности делают пологими и профиль отверстия напоминает перевернутый усеченный конус с широким основанием на поверхности свода черепа. Для ускорения работы ассистент все время проводит пальцем по краю отверстия и подсказывает хирургу место, нуждающееся в выравнивании.

При эпидуральной гематоме свертки крови, а иногда и свежая кровь начинают показываться в ране сразу же при наложении фрезевого отверстия. Задача ассистента при этом заключается в постоянном опорожнении гематомы с помощью мозгового шпателя и марлевых шариков, в оставлении хирургу видимого операционного поля, не отвлекая его от расширения отверстия в кости. Причиной экстрадуральной гематомы нередко бывает повреждение средней оболочечной артерии. Кровотечение из нее останавливают по-разному, в зависимости от места повреждения. При повреждении в пределах твердой мозговой оболочки ассистент осушает (лучше путем аспирации) рану от вытекающей крови, показывая тем самым хирургу место для наложения обкалывающего шва или микроклипса. При повреждении артерии в ее костном канале-ближе к основанию черепа - трепанационное отверстие расширяют в этом направлении и канал пломбируют (воском, костным "гвоздем") либо просто плотно сдавливают кусачками. Задача ассистента - сделать отверстие канала видимым для хирурга.

Если пульсация головного мозга восстанавливается и через неповрежденную твердую мозговую оболочку не просвечивает под обол очечная гематома, то оболочку не вскрывают и ассистент помогает хирургу зашить рану.

При субдуральной гематоме либо рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, либо выкраивают из нее округлый лоскут с основанием на 1/А окружности, обращенным к базальным отделам головного мозга. Разрез проводят отступя примерно на 0,5 см от края костного "окна". При рассечении оболочки ассистент помогает хирургу обколоть сосуды или наложить клипс и приподнимает ее на держалках.