Внебрюшинно-брюшинный доступ. Если при выполнении внебрюшинного подхода обнаруживается необходимость ревизии брюшной полости или иных хирургических действий на ее органах, то брюшинный мешок вскрывают. При недостаточной ширине доступа поясничный или подвздошный разрез продолжают на брюшную стенку. При таком подходе петли кишок обычно перемещаются в забрюшинную рану и начинают мешать выполнению операции. Ассистент при этом должен отстранять и смещать в сторону, противоположную ране, именно кишечные петли, так как объектом хирургического воздействия в таких случаях являются малоподвижные анатомические образования задней стенки брюшной полости (корень брыжейки, двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая кишка, органы малого таза).

При работе в забрюшинном пространстве ассистент должен страховать от случайного повреждения расположенные в нем органы (особенно мочеточник), кровеносные сосуды (особенно нижнюю полую вену и ее притоки) и ретроперитонеальные отделы органов, неполностью покрытых брюшиной (особенно двенадцатиперстную и прямую кишку, а также мочевой пузырь).

Для этого он должен хорошо различать вид задних отделов этих органов, иной, чем в брюшной полости. При геморрагическом пропитывании забрюшинной клетчатки, а также при опухолевой инфильтрации ассистент должен оценить любое изменение плотности, структуры и цвета ткани и обратить на это внимание хирурга. Любой тяж, представляющийся соединительнотканным, может оказаться в этих условиях (особенно при нарушении нормальных анатомических соотношений в связи с опухолью и с самой операцией) мочеточником или важным кровеносным сосудом.

Удаление доброкачественных новообразований, таких, например, как забрюшинная липома, не имеет каких-либо специфических особенностей. Удаление злокачественных опухолей, исходящих из органа, производится по общим правилам, включающим удаление прилежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов, обычно расположенных по ходу крупных вен. Так, нефрэктомия при раке включает в себя удаление околопочечной клетчатки и нередко необходимость скелетиро-вания на значительном протяжении нижней полой вены и аорты, что предъявляет дополнительные требования к технике ассистирования. Удаление надпочечника требует обеспечения последовательной перевязки всех трех пар его артерий, в анатомии которых ассистент должен быть четко ориентирован, иначе он может повредить их зеркалом, что приведет к сильному кровотечению. При феохромоцитоме обращение с тканью самой опухоли должно быть чрезвычайно щадящим, иначе может произойти выброс в кровеносное русло вазоак-тивных веществ.

К операциям по поводу забрюшинных новообразований ассистент должен быть заблаговременно хорошо подготовлен.

12.5. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ

Неотложные операции на сосудах забрюшинного пространства и на забрюшинных отделах внутрибрюшинных сосудов производят в основном при травмах, тромбоэмболиях и разрыве аневризмы. Среди двух последних причин наибольшее практическое значение имеет тромбоэмболия верхней (редко нижней) брыжеечной артерии и бифуркации аорты, а также разрыв аневризмы брюшной аорты или аневризмы подвздошной артерии.

Операции при травмах забрюшинных сосудов. При повреждении крупных сосудов пострадавшие попадают на операционный стол обычно только в том случае, если небольшая рана затампонирована сгустком и кровотечение прекратилось либо если их успевают доставить за очень короткий срок. Изолированное повреждение сосудов наблюдается редко, поэтому обычно операцию начинают с лапаротомии, при которой обнаруживается забрюшинная гематома, иногда очень большая и, как правило, большее или меньшее количество крови в брюшной

полости. Доступ к поврежденному сосуду в таких случаях осуществляют через задний листок брюшины.

Общие обязанности ассистента при этих операциях (см. также операции при кровотечении в разделах 3.1, 4.2) сводятся к следующему;

– осушение брюшной полости в пределах, обеспечивающих ориентировочную ревизию и доступ к гематоме; при повреждении внутрибрюшинных сосудов совместно с хирургом наложение на них зажимов без перевязки - только временный гемостаз; при повреждении паренхиматозных органов -только вынужденный гемостаз при продолжающемся кровотечении путем наложения швов, если тампонада оказывается неэффективной; при повреждении полых органов - только временная их герметизация;

– обеспечение вскрытия заднего листка брюшины над гематомой; при продолжающемся артериальном кровотечении - прижатие брюшной аорты к позвоночнику, в первую очередь выше гематомы, при венозном - прижатие нижней полой вены или подвздошных сосудов, в первую очередь ниже гематомы; помощь хирургу при извлечении сгустков и обнаружении поврежденного сосуда;

– дальнейшие действия ассистента зависят от характера обнаруженного повреждения; при кровотечении из второстепенных ветвей их перевязывают; при повреждении магистральных стволов, питающих органы, накладывают сосудистый шов либо (при невозможности это сделать) перевязывают, а затем удаляют орган (например, почку) или оценивают его жизнеспособность и принимают решение о необходимости и объеме резекции (например, кишки); при ранении аорты и нижней полой или воротной вены (которая, строго говоря, не является забрюшинным сосудом) накладывают сосудистый шов; при ранении подвздошных артерий (общей и наружной) прибегают к их перевязке только в крайних случаях, абсолютно исключающих по состоянию пострадавшего зашивание или аутове-нозную пластику; на внутреннюю подвздошную артерию накладывают сосудистый шов только в том случае, если это не утяжелит состояние пострадавшего, а при наличии даже относительных противопоказаний - ее перевязывают; перевязка общей и наружной подвздошных вен допустима, но весьма нежелательна; перевязка воротной вены и нижней полой вены является актом отчаяния; перевязка аорты позволяет закончить операцию и снять пострадавшего со стола; предшествовавшая травме облитерация периферических отделов поврежденных артериальных сосудов при хорошо развитых коллатералях улучшает прогноз в случае их вынужденной перевязки;

– перевязку сосуда производят выше и ниже места повреждения; разошедшиеся концы захватывают зажимами соответствующего размера; при подведении зажимов под непересеченный сосуд ассистент придавливает место повреждения; при наложении сосудистого шва на сосуд выше и ниже места повреждения накладывают эластические сосудистые зажимы или проводят тонкие резиновые трубочки-держалки, перекрывающие кровоток; ассистент держит зажимы и при наложении кругового шва сближает с их помощью концы сосуда до наложения швов-держалок, предотвращая при этом ротацию сосуда вокруг оси; при наложении бокового шва ассистент с помощью зажимов поворачивает сосуд так, чтобы место повреждения было в поле зрения хирурга; ротацию сосуда при наложении кругового шва на заднюю часть его стенки ассистент осуществляет с помощью нитей-держалок, проведя одну из них под сосуд на противоположную сторону, зажимы при этом следуют за сосудом, либо их перенакладывают; при необходимости перекрыть кровоток без зажимов ассистент подтягивает резиновые держалки; если концы поврежденного сосуда размозжены, то их освежают;